一、诊断（一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参考《中医内科学》（张伯礼主编，中国中医药出版社2017年出版）[1]拟定。 （1）以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为特征。 （2）初期脘腹作胀，食后尤甚，叩之如鼓。继之腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。常伴有乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血征象，可见皮肤、巩膜黄染、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。 （3）有疫毒感染病史，或黄疸、积证久病不愈等病史。 2.西医诊断标准 2.1参考中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会2015年发布的《慢性乙型肝炎防治指南》[2]及中华医学会肝病学分会2017年10月发布的《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[3]拟定。 （1）主要条件：①明确的 HBV 感染证据，如慢性乙型肝炎病毒（HBV）血清学检测HBsAg、抗-HBc阳性，HBeAg 阳性或阴性，HBV DNA检测阳性或阴性；②存在肝硬化腹水证据，腹部影像学如：超声、电子计算机断层成像(CT)或核磁共振（MRI）提示肝脏形态失常，有门静脉高压表现，腹腔可见腹水。 （2）次要条件：①腹胀、乏力、食欲减退、双下肢水肿、少尿等表现；②移动性浊音阳性；③腹腔穿刺抽取适量腹水；④血清-腹水白蛋白梯度（SAAG，即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值）≥11g/L；⑤排除结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔恶性肿瘤引起的腹水等。 同时存在主要条件2项、次要条件⑤，加或不加其他次要条件，即可诊断为乙肝肝硬化腹水。 2.2腹水的分级标准：临床上根据腹水的量可分为1级（少量），2级（中量），3级（大量）。 1级或少量腹水：只有通过超声检查才能发现的腹水，患者一般无腹胀的表现，查体移动性浊音阴性；超声下腹水位于各个间隙，深度 ＜3cm。 2级或中量腹水：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性浊音阴/阳性；超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度3～10cm。 3级或大量腹水：患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚至脐疝形成；超声下腹水占据全腹腔，中腹部被腹水填满，深度＞10cm。 2.3腹水的分型标准：根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴随全身疾病的情况，临床上大致可将腹水分为普通型肝硬化腹水和顽固（难治）型肝硬化腹水。 肝硬化顽固型腹水的推荐诊断标准：①限盐（4～6g/d）及强化利尿药物（螺内酯400mg/d、呋塞米160mg/d）治疗至少1周或治疗性放腹水（每次＞5000ml），腹水无治疗应答反应（4d内体重平均下降＜0.8kg/d，尿钠排泄少于50mEq/d；或已经控制的腹水4周内复发，腹水增加至少1级）；②出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应：如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等。 （二）证候诊断 参照《中医内科学》和中华中医药学会脾胃病分会《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见（2017）》[4]拟定。 （1）气滞湿阻证：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少。舌苔薄白腻，脉弦。 （2）脾虚水停证：腹大胀满，按之如囊裹水，乏力，食欲不振，面色萎黄，颜面、下肢浮肿，小便短少，大便溏薄。舌苔白滑或白腻，脉缓。 （3）湿热蕴结证：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢。舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉弦数。 （4）肝脾血瘀证：脘腹坚满，青筋显露，胁下癥结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑。舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。 （5）脾肾阳虚证：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄或苍白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利。舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。 （6）肝肾阴虚证：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄、齿衄，小便短少。舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。 二、治疗方法（一）辨证论治 1.气滞湿阻证 治法：疏肝理气，运脾利湿。 （1）推荐方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。柴胡、芍药、枳壳、川芎、香附、白术、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、苍术、厚朴、陈皮、甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。 （2）中药敷脐疗法：选用具有疏肝理气、运脾利湿中药，如：莱菔子10g、汉防己10g、地龙5g、砂仁5g，上药共同粉碎为细末，取适量，醋调成丸，敷脐上，用纱布覆盖，胶布固定，4～6小时后取下，每日1次。 （3）针刺疗法：选穴：肝俞、脾俞、胃俞、阴陵泉、足三里、阳陵泉、支沟等。操作：背俞穴选用1寸毫针，余穴选用1.5寸毫针，平补平泻。每日1次，10次为1疗程。 （4）饮食疗法：饮食宜清淡，忌生冷油腻之品。宜食疏肝理气，运脾利湿之品，如：玫瑰花、绿萼梅、赤小豆、薏苡仁、冬瓜皮等，选1～2味，煎水或煮粥，每次饮适量。 2.脾虚水停证 治法：温中健脾，行气利水。 （1）推荐方药：四君子汤合实脾饮加减。人参、白术、茯苓、炙甘草、附子、干姜、厚朴、木香、草果、槟榔、木瓜、生姜、大枣等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。 （2）隔姜灸：选穴：神阙、水分、水道、关元、天枢。操作：生姜切成厚0.2～0.3cm、直径3cm的姜片，中间扎细孔，将艾柱放置姜片上，置上述穴位施灸，每日1次，每次5壮，7日为1个疗程。 （3）针刺疗法：选穴：肝俞、脾俞、胃俞、阴陵泉、足三里。操作：背俞穴选用1寸毫针，余穴选用1.5寸毫针，平补平泻。每日1次，10次为1个疗程。 （4）饮食疗法：饮食宜温软，忌生冷油腻之品。宜食温中健脾、行气利水之品，如：干姜、山药、薏苡仁、白扁豆、大枣等，选1～2味煮粥。 3.湿热蕴结证 治法：清热利湿，攻下逐水。 （1）推荐方药：中满分消丸加减。厚朴、枳实、黄连、黄芩、知母、半夏、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、砂仁、干姜、姜黄、人参、白术、炙甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。 （2）中药敷脐疗法：选用具有清热利湿、攻下逐水中药，如：芒硝粉1.5g、甘遂末0.5g、冰片粉0.5g，上药混合均匀后，取适量，醋调成丸，敷脐上，用纱布覆盖，胶布固定，4～6小时后取下，每日1次。 （3）针刺疗法：选穴：肝俞、脾俞、胃俞、阴陵泉、足三里、合谷、三阴交。操作：背俞穴选用1寸毫针，余穴选用1.5寸毫针，平补平泻。每日1次，10次为1个疗程。 （4）饮食疗法：饮食宜甘寒，忌辛辣油腻之品。宜食清热利湿、攻下逐水之品，如：茵陈、西瓜皮、马齿苋、蒲公英、白茅根、赤小豆、玉米须、藕、冬瓜等，选1～2味，水煎代茶饮。 4.肝脾血瘀证 治法：活血化瘀，行气利水。 （1）推荐方药：调营饮加减。莪术、川芎、当归、延胡索、赤芍、瞿麦、大黄、槟榔、大腹皮、陈皮、葶苈子、赤茯苓、桑白皮、官桂、细辛、甘草、生姜、大枣等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。 （2）针刺疗法：选穴：肝俞、脾俞、胃俞、阴陵泉、足三里、三阴交、膈俞。操作：背俞穴选用1寸毫针，余穴选用1.5寸毫针，平补平泻。每日1次，10次为1个疗程。 （3）饮食疗法：饮食宜甘温，忌辛辣油腻之品。宜食活血化瘀、行气利水之品，如：月季花、玫瑰花、薏苡仁、赤小豆等，选1～2味，水煎代茶饮。 5.脾肾阳虚证 治法：温补脾肾，化气利水。 （1）推荐方药：附子理中丸合五苓散加减。制附片、干姜、人参、白术、甘草、桂枝、茯苓、泽泻、猪苓等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。 （2）中药敷脐疗法：选用具有温补脾肾、化气利水中药，如：芒硝粉1.5g、甘遂末0.5g、麝香0.03g，葱白3枚捣糊，与上药混合均匀后，取适量，敷脐上，用纱布覆盖，胶布固定，4～6h后取下，每日1次。 （3）针刺疗法：选穴：肝俞、脾俞、胃俞、阴陵泉、足三里、肾俞、命门。操作：背俞穴选用1寸毫针，余穴选用1.5寸毫针，平补平泻。每日1次，10次为1个疗程。 （4）饮食疗法：饮食宜温热，忌生冷油腻之品。宜食温补脾肾、化气利水之品，如：核桃肉、韭菜根、山药、干姜、大枣等，选1～2味煮粥服；或羊奶适量饮用；或鲤鱼赤小豆汤服用。 6.肝肾阴虚证 治法：滋肾柔肝，养阴利水。 （1）推荐方药：一贯煎或六味地黄丸加减。生地黄、沙参、当归、枸杞 子、麦冬、川楝子、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）； （2）针刺疗法：选穴：肝俞、脾俞、胃俞、阴陵泉、足三里、三阴交、太溪。操作：背俞穴选用1寸毫针，余穴选用1.5寸毫针，平补平泻。每日1次，10次为1个疗程； （3）饮食疗法：饮食宜甘凉，忌辛辣油腻之品。宜食滋肾柔肝，养阴利水之品，如：山药、枸杞子适量煮粥服，或白茅根水煎代茶饮，或生地黄汁适量饮用。 （二）其他中医特色疗法 以下中医医疗技术适用于所有证型。 中药灌肠：一般选用通利泄水药物，浓煎取汁100ml。患者取侧卧屈膝位，臀部抬高10cm，使用石蜡油润滑灌肠管及肛周皮肤，将灌肠管从肛门轻轻插入直肠，深度15～20cm，治疗药物温度以37～40℃为宜，液面距肛门40～60cm，将药液缓慢灌入，在肠道内保留1～2h。 （三）西医治疗 根据《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）、《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》（2017年版），规范应用抗乙肝病毒药、利尿剂、保肝等药物，合理应用缩血管活性药物和其他利尿药物，大量腹水可腹腔穿刺放液、腹水浓缩回输，根据血白蛋白水平、酌情补充人血白蛋白或新鲜血浆。药物治疗不佳，可采用经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、甚或肝移植等。避免使用肾毒性药物等。 （四）护理调摄要点 1.饮食调理：宜清淡、低盐、优质蛋白质及维生素、易消化的食物。鼓励夜间加餐。进食需细嚼慢咽，避免粗糙、煎炸、刺激性食物，禁止饮酒。顽固型腹水患者需要限盐，饮食中钠摄入4～6g/d；血钠低于125mmol/L者需限制水摄入量。合并肝性脑病发作时严格限制蛋白质摄入，而在肝性脑病缓解后由少量开始逐渐增加蛋白质摄入。 2.情志调理：解除紧张恐惧心理，避免不良情绪刺激，使患者保持乐观的精神状态，积极配合治疗。 3.生活起居调理：起居有规律，保证充足睡眠，保持大便通畅。疾病进展期应注意休息，恢复期可适当做一些慢节奏的体育活动，增强体质，但应避免劳累，防止感染。 4.预防调护 （1）轻度腹水患者，应尽量取卧位。对腹水量大者，采取舒适体位(如侧卧位或半卧位)，以保证呼吸功能的稳定，减轻患者呼吸困难和心悸症状。 （2）腹水引流后应缚紧腹带，避免意外情况出现。 （3）定时测体重、腹围，记录出入量。 （4）加强基础护理，保持环境通风、温暖、舒适，保持床单平整、干燥、清洁，注意皮肤、口腔、二阴的清洁护理。 三、疗效评价参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[5]、《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见》（2017年版）及《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）拟定。 （一）评价标准 1.中医证候疗效评定：主要症状积分量表见附表。 采用尼莫地平法计算，疗效指数 =［(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分］×100%。 （1）临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥ 95%； （2）显效：主要症状、体征明显改善，70% ≤疗效指数 ＜95%； （3）有效：主要症状、体征明显好转，30% ≤疗效指数 ＜70%； （4）无效：主要症状、体征无明显改善，甚或加重，疗效指数 ＜30%。 2.疾病疗效评价标准 （1）临床痊愈：腹水及肢体水肿完全消退，超声检查未及腹水；24小时尿量1200ml以上，体重、腹围恢复至腹水出现前水平。 （2）显效：腹水及肢体水肿大部分消退，超声检查腹水减少 ≥ 50%；症状明显改善，腹胀明显减轻，24小时尿量1000ml以上，体重减轻2kg以上，或腹围缩小＞5cm。 （3）有效：腹水及肢体水肿有所消退，超声检查腹水减少 ＜ 50%；症状略有改善，腹胀略减轻，24小时尿量不足1000ml，体重有所减轻但 ＜ 2kg，或腹围缩小3～5cm。 （4）无效：腹水、体重、腹围、症状、辅助检查无改善或加重者。 (二)评价方法 1.中医证候评价方法 2.主要症状及体征的评价方法 （1）通过四诊对主要症状的改善或加重程度进行评价； （2）通过体重的测量对腹水的改善或加重程度进行评价； （3）通过腹围的测量对腹水的改善或加重程度进行评价。 3.主要疗效指标的评价方法 （1）通过超声检查测量腹水深度对腹水的改善或加重程度进行评价； （2）通过生化检查（如：肝功能、凝血功能等）对肝脏功能进行疗效评价。 参考文献： [1]张伯礼,吴勉华.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社,2017：237-245. [2]中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病分会.慢性乙型肝炎防治指南[J].中国肝脏病杂志（电子版），2015，7(3):1-17. [3]中华医学会肝病学分会.肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南[J].临床肝胆病杂志，33(10):158-173. [4]中华中医药学会脾胃病分会.肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见[J].中华中医药杂志，2017，32(7):3065-3068. [5]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科技出版社,2002:361-390. 牵头分会：中华中医药学会肝胆病分会 牵 头 人：赵文霞（河南中医药大学第一附属医院） 主要完成人： 赵文霞（河南中医药大学第一附属医院） 马素平（河南中医药大学第一附属医院） 刘江凯（河南中医药大学第一附属医院） 李秀惠（首都医科大学附属北京佑安医院） 李 丽（首都医科大学附属北京佑安医院） |
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