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[作者]：连怡遥，骆洪梅，冉陆，罗莉，王丽萍，李中杰 [单位]：中国疾病预防控制中心传染病预防控制处/传染病监测预警重点实验室 诺如病毒（Norovirus）是杯状病毒科的一种肠道病毒，人感染病毒后可发生以腹痛、腹泻、呕吐为主要症状的急性胃肠炎。感染者的吐泻物含有大量病毒，很容易污染环境。诺如病毒通过粪—口途径进入体内，病毒既可以通过接触病人或病毒污染的环境传播，也可通过食物和水传播。近年来我国诺如病毒聚集和暴发疫情呈现快速增加、疫情分布范围广、学校和托幼机构高发的特点。 2014—2018年中国疾病预防控制中心“突发公共卫生事件信息管理系统”中暴发场所为学校和托幼机构、致病原为诺如病毒的疫情共892起，其中发生在学校和托幼机构的共计819起，占疫情总数的92%。819起疫情中，聚集性疫情有157起（19%），暴发疫情662起（81%）。2014—2018年学校和托幼机构诺如病毒聚集和暴发疫情整体呈现上升趋势，年平均增长率为57%。2014—2017年疫情数呈现逐年增加，2017年报告聚集和暴发疫情为302起，占5年学校和托幼机构报告疫情的37%，较2016年增长140%；2018年聚集和暴发疫情数较上年同期下降16%，但远高于2014—2106年平均水平。5年间小学报告疫情数最多（344起，42%），其次是中学（197起，24%）和托幼机构（196起，24%）。全国累计报告暴露人数1 638 468人，其中发病39 977例。819起学校和托幼机构报告疫情中，99%的疫情仅由诺如病毒单一病原所致，497起（61%）报告了病毒基因分型，GI、GII、GI和GII基因组混合感染的疫情数依次为29（6%），438（88%），30（6%）起。 2.1 时间分布 2014—2018年暴发疫情数从2014年的54起，增加到2018年的253起，年度报告暴发疫情数近翻了5倍。我国学校和托幼机构诺如病毒疫情呈现明显的季节性，呈双峰分布。聚集暴发疫情全年均可发生，11，12月和次年的3—5月高发，共报告疫情522起，占全部暴发的64%，寒暑假期间为疫情发生的低谷。 2.2 地区分布 报告诺如病毒疫情的学校和托幼机构分布于全国25个省（直辖市或自治区），2014—2018年报告疫情的省份数逐渐增多，由2014年的10个省份增加为2018年的22个。报告疫情起数最多的是江苏（183起，22%），其次是广东（180起，22%）、重庆（104起，13%）、湖南（52起，6%）、安徽（51起，6%）。每年每千万人口暴发疫情起数居前5的省份依次是重庆（29.10起/千万人）、天津（27.06起/千万人）、江苏（23.05起/千万人）、广东（13.05起/千万人）、福建（9.62起/千万人）。 2.3 传播途径 819起诺如病毒疫情的传播途径主要为人传人（587起，72%），其次是多种途径混合传播（65起，8%），食源性传播和水源性传播分别占4%和3%；传播途径不明的疫情有115起，占14%。 人传人造成的暴露人数（946 216人，58%）和发病人数（25 719例，64%）最多，是造成暴发最主要的原因，尤其是在托幼机构和小学。随着学生年龄增加，人传人的比例下降，未查明原因的暴发事件有所增加。发生在大学的未查明原因的暴发事件占比最高，为22%。 31起食源性传播的暴发疫情中，22起（71%）是由于集体食堂中感染发病或无症状带毒的食品从业人员、食堂员工污染食品所致，其余疫情（9起，29%）仅根据流行曲线和共同暴露史等流行病学特征确定传播途径。 造成水源性传播主要的危险因素为乡镇自来水厂水、二次蓄水装置、学校自备水井未规范消毒被病毒污染（12起，57%），其次是商业供应桶装水（6起，29%）和学校直饮水受到诺如病毒污染（2起，10%），另有1起疫情是由于诺如病毒污染游泳池水，学生游泳暴露导致暴发。 多种途径混合传播包括食源性和人传人（48起，74%），水源性和人传人（13起20%），食源性、水源性、人传人3种途径混合传播（3起，5%）以及食源性、水源性（1起，1%）。由于呕吐是诺如病毒感染的主要症状之一，患者呕吐过程及呕吐物会造成环境污染，初始传播途径为食源性或水源性的暴发，在学校和托幼机构等人群密度大的集体单位很容易引起人传人的二次传播。  3.1 诺如病毒暴发疫情受季节及假期影响明显 与欧美国家诺如病毒疫情主要发生在养老院和医疗机构，学校和托幼机构所占比重较低不同，我国诺如病毒疫情主要发生在托幼机构和学校。学校和托幼机构诺如病毒暴发疫情冬季高发，春季存在小高峰,与詹隆文等的研究一致。每年的1月和7—8月寒暑假期间，为诺如病毒暴发疫情的低谷。寒暑假结束学校开学后疫情随即迅速上升。开学前落实好防控工作尤显重要。 3.2 2014—2018年诺如病毒暴发疫情呈现上升趋势 诺如病毒具有高度变异性，在过去10年间，世界范围内每隔数年出现一种新毒株。2016年初我国印发了《诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南(2015版)》。我国学校和托幼机构疫情从2014年的54起增加到2018年的238起。2014-2018年我国诺如病毒暴发疫情数的升高不仅与病毒毒株重组变异相关，还与技术指南的发布极大促进了暴发疫情的监测和处置能力有关。 3.3 人传人是我国学校和托幼机构诺如病毒暴发最常见的传播途径 学校和托幼机构诺如病毒暴发中人传人为主要的传播方式，占72%，此结果与国内外学者的研究一致。有研究报告显示，受污染的手指可不停地将病毒进行转移，直至第7个清洁的物体表面。陈天林等在诺如病毒暴发现场，装肥皂的丝袜袋、拖把、厕所门帘等环境样品中检出诺如病毒；国外也有学者从浴帘、水龙头上检出诺如病毒的实例。突发网的调查结案报告提供的流行病学证据和实验室证据中可见，呕吐物未及时规范消毒、学生接触呕吐物、用于打扫呕吐物的拖把和抹布未经消毒继续使用、学校洗手设施不足、学生如厕后不洗手等都是暴发和传播的常见因素。 3.4 不同类型学校和托幼机构诺如病毒疫情特征存在差异 （1）托幼机构的疫情人传人为主、罹患率高、疫情持续时间短 我国托幼机构很多是以班级为单位开展生活和教学活动，在班级内游戏、如厕、洗手、饮水和吃饭，各班之间幼童直接接触不多，一旦有病人呕吐，造成的环境污染通常局限在班级内，扩散范围小。低龄儿童对诺如病毒的易感性高，因而暴露后罹患率较其他类型学校高。幼儿园老师与幼儿接触密切，幼儿患病或发生聚集发病等能及时发现并被重视，利于疫情的早发现、早报告和及时控制。 （2）小学暴发疫情数最多、罹患率低、传播途径主要为人传人 我国部分托幼机构班级内设有独立卫生间，而小学多为公共卫生间，病例呕吐物、粪便未及时合理处理，污染环境造成人群传播。酒精及免洗洗手液对诺如病毒无效，增加了手卫生的难度。此外，患病学生呕吐物由清洁工、值日生或学生自行处理，不同班级之间存在共用清洁工具的可能，易造成班级之间的传播。相比与托幼机构和中学，小学多为走读生，在学校集体进食的比例低，食源性暴露风险低。小学发生诺如病毒暴发疫情应注意呕吐物的及时处理及清洁工具的消毒，学校应定期培训清洁人员规范消毒。 （3）中学暴发疫情人传人比例下降、罹患率低 中学诺如病毒暴发疫情数较小学有所下降，但也是诺如病毒疫情高发场所。中学人传人所占的比例较小学和托幼机构有所下降，但仍是暴发疫情主要的传播途径。中学生由于学业压力大，学生课业多，病例隔离较困难，学校要做好学生和家长的思想教育工作，落实各项防控措施。 （4）大学暴发疫情多种传播途径占比增加、罹患率低、疫情持续时间长 大学生日常活动范围广、人群间接触范围大，饮食和饮水的选择性多。诺如病毒暴发疫情传播方式更多样化，病例识别及管理存在难度，疫情持续时间更长，单起疫情发病人数更多，调查传染源和传播途径的难度相应增加，疫情防控的难度增加，发生在大学的疫情传播途径不明占比最高。在大学里除了管理好饮食和饮水卫生外，更应强调通过学生养成良好的个人卫生习惯，预防肠道传染病。 尚无特异的抗病毒药物，轻症居家隔离，充分休息，清淡饮食即可。患者应补充足够的水分以预防脱水。轻度脱水时，运动饮料或其他饮品（不含咖啡因或酒精）可起到一定的补水效果，但不能补充重要的营养成分和矿物质，因此，在药店遵医嘱购买口服补水溶液是最有效的治疗方法。严重脱水时应及时住院输液治疗。 5.1 个人 （1）注意洗手卫生，用肥皂和清水认真洗手，尤其在如厕和更换尿布后，以及每次进食、准备和加工食物前。 （2）水果和蔬菜食用前应认真清洗，牡蛎和其他贝类海产品应深度加工后食用。诺如病毒抵抗力较强，在60℃高温或经快速汽蒸仍可存活。 （3）诺如病毒感染儿童应远离厨房或食物加工场所。 （4）诺如病毒感染病人患病期至康复后3天内不能准备加工食物或为其他患者陪护。 ⑸及时用含氯漂白剂或其他有效消毒剂清洗消毒被患者呕吐物或粪便污染的表面，立即脱掉和清洗被污染的衣物或床单等，清洗时应戴上橡胶或一次性手套，并在清洗后认真洗手。 5.2 学校 （1）在学校和托幼机构，呕吐物及时规范消毒、病例隔离治疗、保持规范洗手的良好习惯是防控疫情的关键，学校和托幼机构应落实好以上防控措施。 （2）落实晨午检制度，发生聚集病例及时报告。 （3）管理好食品卫生和水卫生。 （4）厨工、托幼机构保育员等关键岗位人员，出现胃肠道症状，应立即离岗。 诺如病毒暴发疫情主要发生在小学和托幼机构，学校和托幼机构需规范落实呕吐物的消毒处理、食品和水卫生管理，促进个人养成规范洗手习惯，能有效预防诺如病毒疫情暴发；对聚集和暴发疫情早发现、早报告、早处置能有效控制诺如病毒感染性腹泻疫情蔓延。 
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