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对付魔教结核菌，这些误区不能犯！ 作者 | 云南省一院 孙丹雄 来源 | 医学界呼吸频道 还记得五阿哥永琪吗？爱新觉罗·永琪，25岁就英年早逝了。死因中医称之为“附骨疽”，在现代医学看来，极有可能就是骨结核。 2013年，大名鼎鼎的《新英格兰医学杂志》发表了一篇文章：Metagenomic Analysis of Tuberculosis in a Mummy，翻译过来就是：一例木乃伊结核病的宏基因组分析。英国华威大学的研究人员利用宏基因组学技术，从一个木乃伊中发现了肺结核基因组。 考古学家从新石器时代人类的骨化石和埃及4500年前的木乃伊上，就发现了脊柱结核。 结核君，你辛苦了，陪葬木乃伊几千年！你活该陪葬！ 结核，就是农村人说的：厕所里面的石头，又臭又硬！ 结核君虽然肆虐人间几千年，但是，我们目前仍然没有破解其贱招的独孤九剑。 五岳剑派联手，才能与之一搏，且胜负难定！ 五岳剑派： 嵩山派异烟肼：是早期杀结核菌最强者，左冷禅可不是好惹的； 华山派岳不群，不，利福平：对半静止状态的C群结核菌有独特的杀菌作用，嗯，就像岳不群，老是想站在C位； 衡山派吡嗪酰胺：主要杀灭巨噬细胞内酸性环境中的处于半静止状态的B群细菌，下次考试注意了，B字母（吡）对B群细菌，一般只用2个月，正对刘正风金盆洗手； 恒山派乙胺丁醇：可抑制结核菌生长，一群打辅助站的小尼姑； 泰山派链霉素：对巨噬细胞外碱性环境中的结核菌有杀菌作用，天门道长没有什么存在感！ 对付魔教结核菌，若单打独斗，就等于孤军深入，凶多吉少！ 近些年，新上任的魔教教主东方不败，基因突变，进化成了人妖！结核菌耐药的也越来越多，我们对其误解也越来越深！ 诊断篇 1.病理是肺结核诊断的金标准？ 不对！内科学第九版，66页：痰培养到结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB），才是金标准。 2012非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识：非结核分枝杆菌病（Non-tuberculous mycobacteria，NTM）的病理所见与结核病很难鉴别，区别在于非结核分枝杆菌病的干酪样坏死较少，机体组织反应较弱。 2.只有极少数肺结核，才可以查到抗酸杆菌或培养到结核菌？ 也不对：不常见，但是也不少见。 2010年全国第五次结核病流行病学调查：中国活动性肺结核499万，菌阳肺结核（痰涂片阳性，或痰培养阳性）129万，129/499=25.85%。 全国平均水平，大约25%的肺结核可以查到抗酸杆菌或培养到结核菌！ 3.抗酸阳性，就一定是肺结核？ 可能性极大，但不一定是！ 非结核分枝杆菌、麻风杆菌等，也会抗酸阳性。奴卡菌也具有弱抗酸性。 其他：有文献报道，一些棒状杆菌属、放线菌也具有弱抗酸性；极少数的贪婪丙酸杆菌也有可能抗酸阳性；另外，阳性杆菌的崩解产物、组织切片中的异物，也可表现为抗酸阳性，从而被误认为抗酸杆菌。 4.干扰素释放试验阳性就是结核，阴性就没有结核？ 陈旧性肺结核，干扰素释放试验也会阳性，所以假如病人做了检查阳性，可能是以前感染过，不能证明现在肺上的病灶就是肺结核。 《γ-干扰素释放试验在中国应用的建议》： ①堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌、转黄分枝杆菌和胃分枝杆菌，干扰素释放试验也会阳性。 ②干扰素释放试验不能用于确诊或排除活动性结核病，但可以辅助诊断。 顺便说一句，在临床中，间断可以遇到抗酸阳性，但是干扰素释放试验（-）的肺结核。你觉得抗酸阳性和干扰素释放试验，哪个准？ 5.PPD阳性就是感染了结核，阴性就可以排除结核？ 总体来说，一般情况下，干扰素释放试验比PPD贵，特异性比PPD好，不想进一步解释！ 6.干扰素释放试验肯定比PPD好？ 《γ-干扰素释放试验在中国应用的建议》： 对于儿童，干扰素释放试验的敏感度并不优于PPD，且价格昂贵，不建议常规以干扰素释放试验替代PPD对儿童活动性结核病进行辅助诊断。我觉得：有钱除外；患焦虑症的父母除外（有些父母喜欢过度检查以缓解焦虑）。 7.结核分枝杆菌复合群就是结核分枝杆菌？ 结核分枝杆菌复合群包括：结核分枝杆菌、牛分支杆菌、非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌。 8.支气管肺泡灌洗液（BALF）抗酸染色阳性的肺结核，就是菌阳肺结核？ 不对！ 菌阳肺结核：痰涂片抗酸染色阳性或者培养到结核菌的肺结核。这是一个传染病学概念，指的是传染性强的肺结核。BALF抗酸染色阳性，是通过支气管镜人为干扰查到的抗酸杆菌，不是自然咳痰查到的抗酸杆菌，传染性低，属于菌阴肺结核。内科学，第九版，68页。 9.菌阴肺结核患者的肺上没有结核菌？ 我竟无言以对，肺上没有结核菌，还是肺结核吗？哦，是误诊的肺结核。 目前的科技查不到结核菌，就等于没有？ 结核君又不是患血管炎的王林大师，可以隔空杀人、千里发功致人于死地！ 结核君，你又皮了！ 10.菌阴肺结核没有传染性？ 结核君，你又调皮了！ 肺结核什么时候不是传染病了？ 传染性小就等于没有传染性？ 11.结核菌培养很慢，不用培养？ 教材上明明写了很多年：培养结核菌，改良罗氏固体培养法一般需要2~8周，但是BACTEC-TB 960液体培养技术，时间明显缩短，10天就可以获得结果，并提高阳性率10%。 结核误诊超过2个月的，不少见，早一点培养为什么就不行？2个月后，各位在高谈阔论患者是什么病，或许检验科飘来一句：培养到结核菌！辩论结束！ 再说了，你不培养，怎么知道是耐药了？ 12.肺结核的诊断，主要依靠辅助检查？ 前面说了，大约75%的肺结核是菌阴肺结核，难以查到结核菌，所以，百度帮不了你，大多数的肺结核需要靠临床医生的经验来诊断：结合患者的症状、CT或胸片、支气管镜检查、血常规、血沉、PCR基因检测、PDD或干扰素释放试验等等，综合分析，得出初步诊断，抗结核治疗进一步验证。 注意：影像学检查CT或胸片，是重点！ 治疗篇 1.耐药肺结核非常少见？ 全国第五次结核病流调：结核病年发病100万例，其中每年新发耐多药肺结核大约10万！ 2.耐药2个以上就是耐多药肺结核？ 不对！ 耐药结核病化学治疗指南(2009)：耐多药(multidrug resistance，MDR)，是指体外药敏试验证实，至少同时对异烟肼、利福平耐药。 3.治疗肺结核，只有四种药？ 效果比较好的，副作用相对少的，常见的，真的只有四种：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。 但是，治疗肺结核的药物，多如牛毛，虽然效果不理想。 抗结核药物超说明书用法专家共识：近年来的研究结果显示，美罗培南对结核菌及耐药结核菌均有一定的抗菌活性。  4.肺结核绝对不能用激素？ 糖皮质激素可以诱发或者加重肺结核，一般不用，但是，假如结核中毒症状严重者，在抗结核的情况下，可以考虑小剂量短期使用。 参考文献： 1.赵天如, 徐东明, 杨晶, et al. 抗酸染色阳性菌的辨认与假阳性异物的识别[J]. 诊断病理学杂志, 2003, 10(2):121-121. 2.姜清明, 屈平华, 陈茶, et al. 1株抗酸阳性丙酸杆菌的分离和鉴定[J]. 国际检验医学杂志, 2016, 37(9). |
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