|
郑重光 赵宅寡居蒋氏，年四十外，五月得时疫伤寒，初医未辨时疫，概作伤寒正治，发表有汗而热不退，再用清热，即干呕吐蛔。七日后延余往治，脉弦数而无力，余曰：“此时疫证，仍邪自里发于表，非若伤寒自表而传于里也。初因误汗，徒伤正气，清热必定寒中，以致干呕吐蛔，急宜温中安蛔，免邪入里。”即以小柴胡汤加炮姜，去黄芩。四剂呕止蛔安而经水适至，夜则谵语，即前方加当归、赤芍、红花，作热入血室施治。至十一日，乃大战汗出而解，已身凉脉静，一日一夜矣。忽复烦躁，面赤戴阳，渴欲冷饮，赤身跣足，或歌或哭，谵妄如狂。他医有谓汗后余热未尽，当用竹叶石膏汤者；有谓汗虽出而里未通，宜用承气者；又有谓余先误用炮姜热药贻患者，议论杂出。余答曰：“皆不然。初因邪未出表而误汗，以伤阳气，致中寒干呕吐蛔，又值行经而伤阴血，气血两虚，故出战汗。幸战而有汗，邪方外解，若战而无汗，正属不治。今身不热而脉反大，乃真阳外越，不急用参、附，必再战而脱。”余主用四逆汤加人参，煎成而不敢服，瞬息间，病人索被恶寒，方信余言。即以前四逆乘冷灌之，面赤渐淡，就枕略睡片刻，醒则又躁，即急煎如前大剂，亦用冷饮，方熟寐一时，及醒，问前事全然不知，反倦卧于床，不能昂首矣。用参、术、炮姜，一月方瘥。出自《素圃医案》 ****** 章太炎先生曾说：“中医之成绩，医案最著。欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍。” 今日，我与您一起继续品读这套皇皇巨著： 《中华历代名医医案全库》。 该书系统收集并整理了历代直至新中国建立初期（1966年之前）已故名医等历代名医医案，涉及历代医案专著200余部，并筛选出理法方药完备的医案15000余则编纂成。 以下括号内文字为本人注解或点评，疏漏之处敬请斧正！ 赵宅寡居蒋氏，年四十外，(患者资料) 五月得时疫伤寒，（发病时间，诊断） 初医未辨时疫，概作伤寒正治（辨病的重要性），发表有汗（辛温药）而热不退，再用清热（寒凉药），即干呕吐蛔（说明过用寒凉，损伤脾胃阳气）。 七日后延余往治，脉弦数（邪实）而无力（正虚）， 余曰：“此时疫证，仍邪自里发于表，非若伤寒自表而传于里也（一语道破瘟疫与伤寒的病机传变区别）。 初因误汗，徒伤正气（汗为心之液，误发汗则耗气伤阴，过汗则伤阳），清热必定寒中（脾胃阳虚），以致干呕吐蛔，急宜温中安蛔，免邪入里（正不胜邪，恐邪气深入）。” 即以小柴胡汤加炮姜，去黄芩。（小柴胡汤扶正祛邪；柴胡解表退热，生姜、半夏和胃止呕，三味药治标；炮姜温脾阳加人参、甘草、大枣补气养阴，四味药治本。） 四剂呕止蛔安（方证相对，疗效尚可；驱蛔未必都用乌梅丸，需要研究蛔虫活跃的环境而改变之）而经水适至，夜则谵语，即前方加当归、赤芍、红花，作热入血室施治（根据发热、月经、谵语，《伤寒论》“热入血室”诊断明确；此时须活血调经，经血顺行则谵语得治，故加当归、赤芍、红花畅行经水）。 （《伤寒论》143：妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟。身凉、胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。 《伤寒论》144：妇人中风，七、八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。 《伤寒论》145：妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。） 至十一日，乃大战汗出而解（战汗即正邪交争剧烈；正胜邪退而解），已身凉脉静，一日一夜矣。 忽复烦躁，面赤戴阳（戴阳指的是阴盛格阳，体内阴寒过盛将阳气阻隔于外而出现的真寒假热证），渴欲冷饮，赤身跣足，或歌或哭，谵妄如狂。（战汗后，正气本应逐渐恢复，但此时却显示阴盛格阳，阳气外越之象，必须回阳固脱；诊断难点就在于以上症状所表现的“热象”，是阳气将脱浮越于外的戴阳证，还是疫病后的余热未尽，必须当机立断，一旦判断错误，即可杀人！） 他医有谓汗后余热未尽，当用竹叶石膏汤者；（他医未能鉴别出真寒假热证，竟敢还用寒药？！庸医杀人不用刀！） 有谓汗虽出而里未通，宜用承气者；（他医虚实不分；与阳明腑实的精神异常相鉴别。） 又有谓余先误用炮姜热药贻患者，议论杂出。（他医不懂阳虚病机。） 余答曰：“皆不然。初因邪未出表而误汗，以伤阳气（过汗伤肾阳），致中寒干呕吐蛔（寒凉药伤脾阳），又值行经而伤阴血（月经伤阴血），气血两虚（气血阴阳俱虚），故出战汗（邪正交争剧烈）。幸战而有汗，邪方外解（正胜邪），若战而无汗，正属不治（邪胜正）。今身不热而脉反大（鉴别要点），乃真阳外越，不急用参、附，必再战而脱。”（病机条分缕析，抽丝拨茧，这才是高手！） 余主用四逆汤加人参，煎成而不敢服，瞬息间，病人索被恶寒，方信余言。（真寒假热，戴阳证，不用附子扶肾阳、干姜扶脾阳、甘草调中气，则无以回阳，加人参大补元气，共奏回阳固脱之功；可加煅龙骨、煅牡蛎、山茱萸等收涩药。） 即以前四逆乘冷灌之（热药冷服，恐格拒），面赤渐淡，就枕略睡片刻，醒则又躁，即急煎如前大剂（小剂量即可试探，又可少火生气，不要操之过急；其后可以加大剂量，不用再迟疑），亦用冷饮（防止格拒；处处小心），方熟寐一时，及醒，问前事全然不知，反倦卧于床，不能昂首矣（阳虚、气虚之状）。 用参、术、炮姜，一月方瘥（仿理中汤义，重视后天之本，温补脾之阳气；推测该患者平素为阳虚体质）。 本案诊治过程惊心动魄，有胆有识，诊断精准，鉴别诊断思路清晰，六经辨证、方证辨证可作为示范，疗效尚可，病案格式基本符合要求，值得借鉴，但还可增加收涩固脱之药以提高疗效，按照百分制，综合评分99分。 |
|
|
