西蜀论检高手解谜之拨云见日

上期答案：

1、ACD

2、ABCDE

一觉醒来春已到

高手解谜

1. 该患者腹水引流液呈现白色乳糜样，化脓性感染时大量白细胞和细菌可导致积液为脓性或白色偏黄，纵膈肿瘤、丝虫感染、淋巴结结核所致胸导管堵塞或淋巴管破裂淋巴液漏出时可出现乳糜积液（真性乳糜积液），而如果积液中脓细胞脂肪变性、破坏时也可呈乳白色外观（假性乳糜积液）。最简单的区分方法是真性乳糜积液镜检查见大量脂肪滴，苏丹Ⅲ染色阳性，而假性乳糜积液镜检见少量脂肪滴，较多脂肪变性细胞。此外，也可根据乙醇试验、脂肪含量、脂蛋白电泳、是否查见胆固醇结晶等方法来鉴别。实验室在后续检查中为患者加做了乳糜试验，结果为阳性，穿刺液病理结果：脱落细胞示较多退变的淋巴细胞，囊壁活检提示脂肪及脉管组织，提示腹盆腔囊性占位为可能为囊性淋巴管瘤，但不能排除结核导致的乳糜积液。淋巴管瘤是由扩张的及内皮细胞增生的淋巴管和结缔组织所共同构成的良性肿瘤，内含淋巴液、淋巴细胞或混有血液，90%的淋巴管瘤见于2岁以下儿童，好发于颈部、腋窝，而成人腹部囊性淋巴管瘤较少见。囊性淋巴管瘤的囊内液体性质可不同，一般小肠系膜囊性淋巴管瘤多为乳糜液，大肠系膜淋巴管瘤多为浆液，合并感染或出血时可为脓性或血性液体。本病例囊性淋巴管瘤和腹腔结核均不能排除。

2. 最初门诊以“腹腔结核”收入院。患者存在PPD+++，TB-IGRA阳性，但全身无明确结核活跃证据，患者腹胀，但腹肌不紧张，无揉面感，无间断腹泻便秘表现，无发热、盗汗、消瘦等结核中毒表现，胸部CT未发现结核活跃病灶，血沉、CRP等炎性指标不高，实验室检查痰涂片*3次：阴性，痰TB-DNA：阴性，穿刺液TB-DNA阴性，最后诊断为潜伏性结核感染。

3. 该患者病情复杂，但全身症状不明显。腹腔引流出乳白色液体约300ml后，患者无明显腹胀，10天后再次抽液不能抽出腹水，患者病情稳定，出院，建议定期复查随访。最终诊断：1.盆腔巨大囊性占位：1）腹腔结核可能性大，囊性淋巴管瘤不排除；2、肺部感染伴右肺结节：怀疑结核；3.潜伏性结核感染；4.AIDS；5.梅毒（既往感染）。患者入院检查TP初筛阳性，TPPA阳性，TRUST阴性，目前考虑既往梅毒感染，无传染性，无需治疗；因患者合并HIV感染，有预防性抗结核治疗的指征，同时存在潜伏性结核感染可能，因此给予HRZE进行诊断性抗结核治疗。

本期专家

	张春莹 主管技师，临床检验诊断学硕士。主要从事临床检验基础的教学及临床检验工作，负责体液检验的质量控制，CAP检查中体液部分的资料整理和迎检。