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原文：Advances in the understanding of trauma-induced coagulopathy Blood First Edition Paper, prepublished online July 5, 2016; DOI 10.1182/blood-2016-01-636423。 以下简介BLOOD杂志近期的一篇综述。如果对相关机制不是很了解，可以先看看我翻译的另一篇三年前TRANSFUSION杂志上的综述。 一、TIC的机制 1.活化蛋白C 内皮损伤、组织低灌注所致蛋白C活化（APC）是TIC的核心驱动因素这一观念目前受到挑战，并存的多重相关因素（除了APC的抗凝作用，还包括血小板功能障碍、纤溶亢进、各种因素导致的凝血因子活性降低等共同作用）导致TIC的观点被越来越多研究支持。 2.内皮细胞的作用 TIC中内皮细胞活化会导致促凝和抗凝机制均上调，这其中内皮的多糖-蛋白质复合物层（EGL，简称为内皮糖衣）的脱落可能扮演关键角色，EPL的成分包含硫酸软骨素和硫酸乙酰肝素，入血可提升血栓调节素和抗凝血酶III的抗凝效率，通过“自肝素化”促成TIC。由于输注血浆有助于EGL的修复，这也解释了多个研究中输注血浆比输注晶体溶液更有助于恢复出血性休克诱导的EGL脱落和血管通透性，提高生存率。显然血浆的作用并不止提供血容量及凝血因子。 3.血小板功能障碍 尽管大多TIC中血小板数量仍能维持在参考范围内，血小板整体功能水平却是下降的，TEG的检测参数中血小板和纤维蛋白原的作用难以完全区分，因此仍通常依赖二磷酸腺苷、花生四烯酸等诱导的血小板聚集试验或血小板图试验来评估TIC中血小板功能。多个研究提示血小板聚集抑制率升高与TIC预后显著相关，甚至是预测TIC死亡率的最早期和最敏感指标之一。可能的机制：血小板激活后所致的“血小板衰竭”，一方面可能是机体对于促凝因素的一种平衡调节机制，另一方面，活性水平高的血小板首先被凝血过程利用，循环中剩余的则是活性较低的血小板。所以检测循环中的血小板功能，能否反映机体局部的血小板活化水平，是个容易产生误导的问题。回顾性临床研究中，血浆及血小板输注比例高有助于改善预后，不过血小板输注对于TIC的价值仍有待研究。 4.纤维蛋白原、纤维蛋白及纤溶 纤维蛋白原水平下降与TIC输血量及死亡率的升高相关，因此这一人群可受益于输注纤维蛋白原或冷沉淀。活化的内皮释放tPA增多可能是TIC中纤溶亢进的主要机制，临床研究表明应用抗纤溶药TXA有助于降低TIC死亡率，不过考虑到“纤溶停止”也可能提高TIC死亡率，有人推荐基于TEG等所提供的纤溶指标来合理应用TXA。总之如何评价TXA的价值仍有待随机对照研究。 二、脑损伤后凝血病：相似与不同 创伤性脑损伤（TBI）所致TIC与一般TIC之间存在相似的血小板功能障碍，然而单发TBI诱导的TIC机制还是可能有所不同：1.少有显著地出血、低灌注与休克，提示APC不是主要机制；2. 脑实质中高水平的组织因子可能进入循环；3.血浆蛋白与脑组织的相互作用通常被血脑屏障所阻止。 微颗粒（细胞死亡或受特定刺激产生的微小磷脂膜泡）可能扮演了重要角色。TBI患者脑脊液中高水平的微颗粒与较差的预后相关，可能提示血脑屏障的持续损伤。相反的是，其他多发伤患者循环中微颗粒增多与更好的预后相关。动物实验表明脑源性微颗粒具有促凝活性，可导致消耗性凝血障碍，同样，暴露于脑源性微颗粒的血小板被激活后可能导致“血小板衰竭”。 最近的动物研究中，敲除了tPA、uPA小鼠在TBI后颅内出血更少，提示促纤溶机制可能是TBI颅内出血的首要机制，在TBI患者中早期应用TXA的随机对照研究正在进行中。 三、结论 随着对TIC研究的深入，其复杂性也在加深。主要的挑战是，由于创伤导致大量生化与生理变化，很多异常的实验室指标对于创伤患者来说可能是“正常”的（可能是指机体达成一种新的凝血平衡，异常指标并不提示治疗靶点），为了更好的处置这些患者，需要将随机对照试验的高水准数据与机制研究相结合，来迎接TIC的诊断和治疗挑战。 声 明 |
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