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沈继泽，江苏南京人。教授，硕士生导师。曾任南京中医药大学金匮教研室主任，兼中国中医学会仲景学说专业委员会委员。这里整理了她90年代研究生授课记录。 肝病实脾 一，“传”的含义 传，在《内径》、《难经》里的含义是不一样的。《内经》认为， 1，传经：伤寒一日，太阳受之，二日阳明受之，三日少阳受之。《素问.热论》, 2，邪气由表入里，“邪之舍于行也，必先舍于皮毛……入舍于孙脉 ，若再不去，入舍于经脉……入舍于五脏” 3，邪气在五脏之间相传，联想到就是糖尿病的机理问题。II型糖尿病引发中医理解的思考，它也是由表入里的过程，中医消渴的范围很广，绝对不仅仅是糖尿病，也包括了西医垂体病变。总之，内脏中的传，是按照一定的方向传。 《难经》当中的传，含义更加广泛，邪可以由一处传向各处。提出了“微邪”、“贼邪”的概念，以母子传，顺传为多见。肝病传脾基本遵循《内经》的思想。 例，就在十天前，工人医院（江苏省人民医院）一个医生诊治小儿高热，惊厥，来就诊的时候抽搐已经停止了。医生简单处理后，认为不要紧了，病人带孩子乘车回家，在路上就死亡了，直接造成了纠纷。 例，传也是很慢的一个过程，我曾治疗一个红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病三病于一身的病人，病史6年了，前前后后治疗了2年才控制；还有一位异位性湿疹，病史10年，也是治了1年，才使皮肤光滑无异。传和治都是慢性的过程。 二，传脾的原因 1，肝属木，其性曲直。有云，肝者干也，以干犯他脏为能势。 2，脾属土，其性静兼。脾为中土，与四气、四时都有关系，各脏器病变皆可致脾，每个季节的最后18天都归属于脾。 3，从位置上看，肝脾同居于膈下，脏器相近。 这一点上，咽喉疼痛，从肝从胃治疗也可能收到良好效果。 4，经脉联系。足厥阴，挟胃，属肝，络胆。 例，慢性腹泻，想到从肝论治。曾经治疗过两个重度溃疡性结肠炎，一个疏肝解郁柔肝，另一个健脾止泻，两个都收到很好的疗效。 5， 肝主疏泄，脾运赖之。 三，肝病传脾的条件 1，肝邪有余。尤在泾，实则传，虚则不传； 2，脾气不足。张仲景，四季脾旺不受邪，即勿补之。也就是说如果脾脏本气旺盛则不用实脾。 四，肝病实脾的依据 1，肝病邪实，需要实脾防传； 2，肝病虚损，实脾可以养肝；肝病虚损，疏泄失常，不能助运化，会累及于脾。张锡纯：人多谓肝木过盛能伤脾土……，不知肝木过弱亦能伤脾木，不能消食。 肝气虚累及于脾的情况临床存在，甚至肝阳不足也存在，脉象都是微弦。此外，肝血不足也可致本虚标实传于脾。故而，有时纳差不欲食，亦可从肝治疗。 例，曾经治疗一位陈姓老师，结膜炎反复不愈二个月，经过中医治疗逐步好转，但是此后纳差渐重，消瘦。多方查治没有效果，在工人医院用了各种疗法，1.64米的身高，只有89斤。前一个老师要用四磨饮子，一周不效，病人眼睛干涩，舌质淡红，胁肋微痛，月经量少，脉象细数而沉。我改用女贞子、墨旱莲加白芍，从养肝入手，仅仅这3味药，三剂，效果不明显，我再加重白芍剂量，用30克，到第9天，病人开始订饭了，定1两吃了一半，第10天一顿吃了1两饭，停药，到第12天不进食了。第15天，病人主动来找我，没给她开药，病人去找院长，后来又用这个方子，第18天后，病人1天吃四两饭，到第28天，痊愈出院了。 中医理论犹如压缩饼干，越嚼越多。 3，脾病累及于肝，要实脾以治肝。 我们见到的黄疸，最早部位在哪里？在脾，黄疸出现中医认为是脾病及肝胆，“脏应肝胆，伤在脾胃”《先醒斋医学广笔记》 例，曾有一位亲友，来求治黄疸、发热，发病一年，已经肝硬化。翻看病史，发病以来找中医吃的都是龙胆泻肝汤这类的苦寒药物。再看他面色晦暗，口水多，明显是个脾阳虚的表现啊，住院之后，我用大建中汤，症状逐步逐步得到改善。这个病人，后来又调整改用吴茱萸汤，症状改善后出院了，因为是我亲属，了解他现在已经18年了，仍在工作，带病延年，每周都会服用小量的甘草干姜汤。 这里提一下挂水的问题，尤其是水湿内停的病人，中医认为切勿挂水。 4，肝病久用伤脾药物，应该实脾。 五，实脾的含义： 1，补脾：除了脾阳、脾气之外，应该补的还有脾阴，当前临床比较淡化。 例，三年前，有个6岁的男孩，父亲是个军人，保管汽油的，有次不小心小孩耳朵进了汽油，中耳炎。好了之后得了个怪病，舌尖添自己的嘴唇周围很快就会起泡，然后结痂、愈合，但是小孩子反复添嘴唇周边，一添就起泡，有的医生也难以解释，说这孩子舌头有毒。来就诊后，我让他试过添了几个小朋友，一周之后复诊时别人都没事，只有自己有问题。这个孩子大便干、口涎胶粘，没有口臭，舌质淡红，感到饥饿，吃下去还不消化，吃了肚子胀，脉象细数，喝水不多。喜欢用冰水抹嘴唇，就觉得嘴唇干。辩证看，这是个脾阴不足，用了：白沙参15，炒山药18，扁豆20，治疗后一周比一周好，逐步康复。 例，也巧，紧接着上一个病人，又来了一个工厂24岁的女性会计，也得了嘴唇周边明显起泡的疾病，大便干结。她是吃得多、饿的快，舌红，她是属于胃热，用了清胃饮，吃12天中药，完全好了。 这两例叫“唇风”，表现接近但是实际上病机和治法不同。 2，调脾：枳壳、木香、陈皮之类，使脾气调和。 3，护脾：如果一定要用龙胆草，可以加入干姜。如，慢支小青龙汤证，舌质红，有阴虚嫌疑，考虑使用生地、麦冬、首乌的话，这时必需再加入2-3味保护性药物。 六，实脾在临床上的应用 1，肝而未传脾者，应实脾防传； 2，肝已传脾，要治肝实脾； 3，脾病及肝，要着重调脾而兼治肝。张景岳：解肝煎，就是这个含义。白芍、苏叶、半夏、陈皮、茯苓。是理脾胃解肝，化湿行气，用以解肝之围，而不是直接治肝。（秦伯末） 4，肝脏虚损，要补肝养肝； “治肝，补脾之要妙也。”这其中要区分 肝血肝阴不足，要补脾养阴。如，甘麦大枣汤，即补脾以缓肝、养肝；如，当归补血汤，重用黄芪以补脾气。 肝气血不足，则应该温补脾气。 例，我遇到治疗酒精性肝硬化，大出血之后，血是止住了，但是两边胁肋胀痛，喜欢用带子紧紧束住。心烦很严重，撕床单，一度请医生诊断排除他有精神疾病，使用镇静剂。病人手足畏寒，大便溏薄，纳差，我先使用了理中汤，开了四剂，迟到第三剂，说束紧的腰带可以松一些了，原方又开了七付，继续吃，服用完，束肋的带子已经不用了，胀痛也消失了，但是大便仍旧溏薄，再继续服用数剂，症状逐渐改善。这个病人对中药高度好评。 张锡纯提到过，补肝的时候要重用黄芪，稍加调气之品而显效。 沈少九“柔肝当养胃阴”。 例，曾经诊治一个女性病人，是气郁伤及肝阴，曾经两次跳湖自尽，就诊的时候双眼干涩，默默自语，难以自控，絮絮叨叨、没完没了。问起来这个情况还是家里分财产引起的。一定要和我回家，当时无奈，我让她爱人买甘蔗给她吃，其实是想让她少讲话。没想到，她爱人执行很到位，天天吃，一周后病情竟然好转了，坚持吃了27天，这个病痊愈了。回想，养肝阴当养胃阴。是误打误撞治好了。 还有就是肝阳不足，可以通过温脾阳治疗。 乌梅汤即有此意。临床常用苓桂术甘。 例，有诊一病人，男性，腰冷（结扎术后）总感觉少腹、阴部冰冷，渐渐地不愿同房了。中医认为，肝阳不足，之前方剂有用川椒、细辛，我用理中汤、苓桂术甘汤，桂枝15克，二诊而愈。 前文参考： 沈继泽教授主要研究方向是经方抗癌与延缓衰老的临床与实验室研究。尤其对异位性湿疹、肿癌、亚甲炎强的松引起的并发症等有独特的研究，治疗效果特佳。分别担任正副主编的有《中医临床研究》、《实用经方集成》。沈教授很健谈，讲课也很生动，吸引人，讲解案例丰富，运用灵活，这对讲解古奥难懂的经方非常有用。 |
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