|
第十二篇 膀胱部 一、膀胱的生理 原文：膀胱主津液，为胞之府，气化乃能出，号州都之官，诸病皆干之。 语释：膀胱为六腑之一，是贮尿排尿的器官。尿由浸液所化，膀胱主津液，即是指其贮尿之功，故《内经》称其为“州都”之官。胞同“脬”，即小便聚集之所。故膀胱亦可称胞之府。尿是人体气化过程中的产物。气化乃能出是说，气化正常，尿液的排贮就正常。所谓气化，实际就是化气行水的作用。气化使津液在人体内川流不息地运行，令其清者发挥营养濡润机体的功能，其浊者变为尿液排出体外，是故《素问·灵兰秘典论》云“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。 由于气化功能要由许多脏腑参与，如肺之宣发肃降、通调水道，脾之运化水湿，肝之疏泄，肾之主水等，因此许多脏腑的疾病都能影响气化功能的正常进行，最后影响膀胱的贮尿排尿之功，“诸病皆干之”主要指影响气化功能的一些疾病。 二、膀胱所主病证 原文：本病：小便淋沥，或短数，或黄赤，或白，或遗失，或气痛。 语释：本病即指足太阳膀胱本腑之病。《医学启源》引《中藏经》：“伤热，则小便不利，热入膀胱，则其气急，而小便黄涩也。膀胱寒，则小便数而清白也。”这就是说，膀胱的病机证候，可以区分为寒与热两大证型。膀胱实热，则小便短数，尿色黄赤，或浑浊不清，尿时茎中热痛，或淋沥不畅，甚则排尿困难，小便不通，发生癃闭。膀胱虚寒，则小便频数而清白，淋漓不禁，或遗尿。 原文：标病：发热恶寒，头痛，腰脊强、鼻窒，足小指不用。 语释：足太阳膀胱标病，可见表证和经证。 太阳统营卫而主表，一旦外邪侵袭人体，太阳首当其冲，邪正交争，营卫失和，便会出现太阳表证，常见的证候是发热、恶寒、头痛。足太阳经之表病，常与手太阴肺经病症兼见，以肺主皮毛，开窍于鼻。外邪袭表，侵犯肺卫，肺窍不利，则鼻窒而阻塞不通。 足太阳膀胱经“挟脊抵腰中”，“至小指之端外侧”，故本经经脉发生病变，可表现为腰脊强，足小指不用等证。其经脉循行与所发生的证候在《灵枢·经脉》篇有详述，此不过举例而已。 三、膀胱病用药 原文：实热泻之。 语释：膀胱为“州都之官”，以贮藏和排泄尿液为专职。若实热蕴结，水道不利，甚至小便不通，当以清泻实热，通利水道为主。 原文：泻火：滑石、猪苓、泽泻、茯苓。 语释：热结膀胱而水道涩滞，水不行则火无由泄，利水便能泻火。利水泻火常用下列药物： 滑石，本品滑利清降，功能利水泻热，为治疗热结膀胱，小便赤热涩痛的常用药。 猪苓，甘淡性平，功能利水渗湿，用于水湿停滞，小便不利，水肿等症。 泽泻，甘淡性寒，利水渗湿的作用较强，且性寒能泻肾及膀胱之热，为常用的利水渗湿泄热药。用于水湿停滞，小便不利，水肿及小便赤涩淋痛等症。 茯苓，甘淡性平，功用既能利水渗湿，又能健脾补中，补而不峻，利而不猛。虽利水作用比以上三药较弱，但兼能补益心脾是其专长，故多用于脾虚湿盛所致的水湿停滞，小便不利，以及水气凌心所致的心悸，水肿等症。 上述四味药，最早均载于《本经》，《医学启源》皆有引述而归属一类，指出茯苓、猪苓、泽泻均“气平味甘”，功能渗利小便。而“滑石气寒味甘，治前阴窍涩不利，性沉重，能泄气，上令下行，故曰滑则利窍，不比与淡渗诸药同。”《本草纲目》说：“滑石利窍，不独小便也，上能利毛腠之窍，下能利精溺之窍。”总之，四药甘淡性平或偏寒，多入肾与膀胱经，功用以利小便为主。故《伤寒论》猪苓汤四药并用以治“小便不利”，意在相辅相成。若利水泄火方中酌加清热解毒药，如柴胡、银花、公英等，可提高疗效。 原文：下虚补之。 语释：下虚有虚热与虚寒两端，热而伤阴，则下焦之津液干涸；寒而伤阳，则下焦之气虚不固。阴亏、气虚，皆当补之。 原文：热：黄柏、知母。 语释：下焦虚热，真阴亏而相火旺，以致膀胱气化不利，法当滋阴降火，常用黄柏、知母。 黄柏，性味苦寒，泻肾火而退虚热，且能除膀胱湿热。《医学启源》所谓“治肾水膀胱不足”，以其清邪热而真阴乃安，热去则阴液自生，是以泻为补之法，不可认作滋补之品。洁古列入补虚条中，实属不妥，学者识之。 知母，苦寒而不燥，上能清肺，中能凉胃，下能泻肾火。本品既能清实热，又可退虚热，而滋阴作用较弱，《医学启源》所谓“大补益肾水”，实乃“泻肾经火”之功。 总之，黄柏与知母，以清热泻火为主，非补下虚之药。虽能滋阴，微不足言。正如《本草正》所说：“古书言知母佐黄柏滋阴降火，有金水相生之义。盖谓黄柏能制膀胱、命门阴中之火，知母能消肺金，制肾水化源之火，去火可以保阴，是即所谓滋阴也。故洁古、东垣皆以为滋阴降火之要药。继自丹溪而后，则皆用以为补阴，诚大谬矣。”李东垣结合病例谈到黄柏、知母的适应证，他说：“长安王善夫病小便不通，渐成中满，腹坚如石，脚腿裂破出水，双睛凸出，饮食不下，痛苦不可名状，治满利小便渗泄之药服遍矣，予诊之曰，此乃奉养太过，膏粱积热损伤肾水，致膀胱久而干涸，小便不化，火又逆上，而为呕哕。《难经》所谓关则不得小便，格则吐逆者。洁古老人言热在下焦，但治下焦，其病自愈。遂处以北方寒水所化大苦寒之药，黄柏、知母各一两，酒洗焙碾，肉桂一钱为引，熟水丸如芡子大，每服二百丸，沸汤下，少时如刀刺前阴火烧之状，溺如瀑泉涌出，床下成流，顾盼之间，肿胀消散。《内经》云，热者寒之，肾苦燥，急食辛以润之。以黄柏之苦寒泻热补水润燥为君，知母之苦寒泻肾火为佐，肉桂辛热为使，寒因热用也。” 原文：寒：桔梗、升麻、益智仁、乌药、山茱萸。 语释：下焦虚寒，寒凝则气结于下，虚衰则元气不固，可选用下列药物： 桔梗，辛开苦泄，善能宣通肺气。《医学启源》言其“利肺中气”，可见桔梗开宣肺气，疏通气机，此乃下病治上之法。但必须少用为佐使之品，而以温养下元药为主。 升麻，辛甘微寒，长于升举脾胃清阳之气，治中气下陷所致之病。李东垣说：“人参、黄芪，非此引之，不能上行。”以意推之，若下虚病证因中虚所致者，法当补中益气以治本，并加升麻为引以升举清气。若下元虚衰，似此升提之药不可滥用。 益智仁，《本草正义》说：本品“始见于藏器《本草拾遗》，谓之辛温，不言其涩，但诸家所述主治，无一非温涩功用。”能温养下元，涩精缩尿，常用于下焦虚寒，不能固密所致的病证。《本草拾遗》述其功用主治：“遗精虚漏，小便余沥，益气安神，补不足，利三焦，调诸气，夜多小便者，取二十四枚碎，入盐同煎服，有奇验。”此外，《医学启源》用以“治脾胃中寒邪，和中益气”。可知益智仁既暖肾，又温脾。 乌药，功能温肾散寒，除膀胱冷气，治虚寒性的小便频数，遗尿。本品不仅治下焦虚寒，并且适用于寒邪气滞作痛之实证，具有行气散寒止痛的作用。 山茱萸，功能滋补肝肾，固肾涩精，《别录》言“止小便利”；《药性论》谓“止老人尿不止”；《日华子本草》曰“助水脏”；《汤液本草》说能“秘精气”，均述其补益肾气之功。然自《本经》始，多认为山茱萸以酸味为主，酸入肝，《医学启源》言其“温肝”，如何补肾？以肾乃肝之母，子能令母实，故肾虚、膀胱虚寒所致的小便不禁或遗精滑泄，可用山茱萸补肝固肾。 上述五味，益智仁、山茱萸温而兼涩，乌药温而兼散，皆治下焦虚寒之药，而桔梗宣通肺气，升麻升举脾气，皆非治下焦之品。但五脏相通，病则三焦相关，治宜上下照应。 原文：本热利之。 语释：膀胱本腑蓄热，或脏热累及膀胱，气化失常而小便不利者，应当利水清热泻火。 原文：泻火：地黄、栀子、茵陈、黄柏、牡丹皮、地骨皮。 语释：三焦火盛则上炎，法当清泄凉降。但须分别实火、虚火，辨证选用下列药物： 地黄，即生地黄，亦称干地黄。甘苦性寒，既清热凉血，又养阴生津。肾阴虚有热则火升，养阴凉血则火降，故《本经逢原》说：“病人虚而有热者宜加用之。” 栀子，苦寒泄降，能泻三焦火，清血分热；本品又轻清上行，善泻肺火，清气分热。《丹溪心法》说：“山栀子仁，大能降火，从小便泄去。”《汤液本草》云：“或用栀子利小便，实非利小便，清肺也，肺气清而化，膀胱为津液之府，小便得此气化而出也。”故小便不利因火盛于内者，宜用栀子降火。 茵陈，苦泄下降，功专清利湿热，为治黄疸的主药。本品用治黄疸，始载于《本经》，曰治“热结黄疸”。《别录》又云治“通身发黄，小便不利”。《金匮要略·黄疸病》篇更大倡其用。实际茵陈退黄之功在于清热利湿，洁古取其降火，亦在于利小便也。 黄柏，性味苦寒，清热燥湿，泻火解毒，长于泻肾火而退虚热，且善能除下焦膀胱湿热，主治热淋。《本草正》言其“性寒润降，去火最速，……水未枯而火盛者，用以抽薪则可，水既竭而枯热者，用以补阴实难，当局者慎勿认为补剂”。 牡丹皮，苦辛微寒，清热凉血，治血散瘀。本品不仅清营血之实热，并且治阴分之虚热。洁古谓“能泻阴中之火”，阴火即相火也。《本草求真》在分辨丹皮与黄柏的区别时说：“世人专以黄柏治相火，而不知丹皮之功更胜。盖黄柏苦寒而燥，初则伤胃，久则伤阳，苦燥之性徒存，而补阴之功绝少；丹皮能泻阴中之火，使火退而阴生，所以入足少阴而佐滋补之用，较之黄柏不啻霄壤矣。”可见丹皮在治虚热方面较黄柏更佳。 地骨皮，甘淡而寒，清热凉血，善退虚热。《本草新编》说：“骨皮益肾生髓，断不可少用而图功。欲退阴虚火动，骨蒸劳热之症，用补阴之药，加地骨皮或五钱或一两，始能凉骨中之髓，而去骨中之热也。”本品不仅入肾治下焦相火，凉骨髓中热，并且入肺清泄肺热，若小便不利因肺气不清，通调失职者，可用地骨皮从上而下，泻肺中伏火。 上述六味，虽都能泻火，但各有专长，如地黄养阴，栀子降火，茵陈利小便，黄柏、丹皮、骨皮清虚热等，用当有别。 原文：标寒发之。 语释：标寒即足太阳膀胱经之表证。足太阳主一身之表，风寒湿邪侵袭人体，太阳首当其冲。寒邪束表，宜发汗散邪。 原文：发表：麻黄、桂枝、羌活、苍术、防己、黄芪、木贼。 语释：发汗解表，可辨证选用下列药物： 麻黄，辛温微苦，体轻善散，发汗解表，为风寒表实证的首选药。《医学启源》言其“气温味苦，发太阳、太阴经汗”。又引《主治秘要》云：“性温，味甘辛，气味俱薄，体轻清而升浮，阳也。其用有四：去寒邪一也。肺经本药二也。发散风寒三也。去皮肤之寒湿及风四也。”又云：“味苦，纯阳，去营中寒。” 桂枝，辛甘而温，发汗解肌，为风寒表虚证的首选药，但表实之证亦可配伍它药应用。桂枝与麻黄虽都能发汗，但麻黄辛开苦泄，能开腠理而透毛窍，发汗作用较强，且能宣肺平喘、利尿退肿；桂枝辛甘温煦，主要功能是温通经脉，能通达阳气而解表，发汗的作用较为缓弱。 羌活，辛苦而温，既能发汗解表，又可祛风湿而止痛。如果用作解表药时，应将它的发汗与祛风止痛两种功效密切联系起来，即在临床上用于风寒表症时，必须兼有头痛或骨节酸痛等症，才考虑使用。至于用治风湿痹痛，不论有无表症，都可使用。根据临床实践体会，本品退热的功效很好，可配合清热药如蒲公英、板蓝根等品治风热表证，而且一般在热退后无再度发热现象。但本品气味浓烈，用量过多，易致呕吐，故在使用时必须注意患者胃纳情况，掌握适当剂量。此外，古人还用羌活治疗痈疽。《本草正义》阐发其用说：“若外疡之属于湿热者，苟肿势延蔓，引及骨节筋肉伸缩不利，非以羌、独之善走宣通为治，则效力必缓，故虽热病，亦不避用，但仅以为向导而任佐使之职，则分量甚轻。” 苍术，苦温性燥，辛香发散，外可祛风湿，内能燥脾湿，然其作用，则以燥湿为主。《医学启源》言其“除上湿、发汗，功最大”，《**化义》说：“取其辛散气雄，用之散邪发汗，极其畅快。”若湿病内湿与外湿合邪者，苍术燥湿发汗最为适宜。 防己，苦辛而寒，利水消肿，祛风止痛。多用于湿热所致的肢体疼痛及风湿痹痛，病邪着于身半以下者更为适宜。本品有汉防己与木防己两种，二者都能利水祛风，但汉防己利水消肿的作用较强；木防己祛风止痛的作用较好。总之本品长于除湿利水，非风家主药。 黄芪，味甘微温，为脾肺气虚常用之药，又善补肌表之气。洁古此曰发表，在《医学启源》又曰“实皮毛”，言不同而理则一。正如《本草正》所说：“气虚而难汗者可发，表疏而多汗者可止。” 木贼，甘苦性平，疏风热而退目翳，为眼科常用药。《本草求真》言其“驱散风热，使血上通于目，故为去翳明目要剂”。故目病而兼有风热表证者可取本品发表祛风。 总之，标寒而采用发表之法，主要是针对足太阳膀胱经证，即邪在肌表的病变。所列七味药，可归纳为五类：麻黄、桂枝治风寒；羌活、苍术、防己治风湿；木贼治风热；麻黄治表实；黄芪、桂枝治表虚。实际上可分又不可分，全在善于配合应用及辨证选用。 |
|
|
