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文︱段彪永，云南曲直律师事务所 实务文章，作者赐稿，供朋友圈分享！谢绝未经授权转载！投稿：szlaw@qq.com 与劳动者建立合法劳动用工关系，为员工购买社会保险，是法律强制性规定，也是中小企业减轻用工成本和风险的首选途径。 但中小企业会面临以下问题：1、购买社会保险成本过高，企业难以负担；2、工伤保险基金不能完全覆盖工伤赔偿金额，很多费用仍由企业承担，保障效果打折扣；3、有些员工不愿购买社会保险，或者因员工已购买“农村医保”等客观原因，企业无法为其购买社会保险。为解决前述问题，商业保险中雇主责任险应运而生（购买团体意外险等商业保险不能保障企业利益）。 雇主责任险是指被保险人所雇佣的员工在受雇过程中从事与保险单所载明的与被保险人业务有关的工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、致残或死亡，由保险人在规定的赔偿限额内负责赔偿的一种保险。雇主责任险旨在替代企业在员工发生工伤是的赔偿责任，然而，员工在发生保险事故时，却面临很多保险条款的“刁难”，赔偿效果与预期相去甚远。 在本文中，笔者以工伤的法定情形为参照系，在阅读和分析了10家保险公司的雇主责任险条款基础上，总结出条款的“九大坑”，以期能为中小企业理性选择雇主责任险提供参考，不再“乱花渐入迷人眼”。 1、伤残鉴定标准高于国家标准 2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》（行业标准）【中保协发[2013]88号】，大部分保险公司选择在保险合同中约定该伤残评定依据。现行工伤伤残评定的国家标准是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-2014）。这两个标准有什么区别？行业标准高于国家标准，也就是说按照国家标准构成伤残的，按照行业标准可能构不成伤残，也可能按照国家标准构成9级伤残，按照行业标准则只能构成10级伤残，保险公司伤残赔付金额因此降低或免除。 2、赔付比例五花八门 中小企业在购买雇主责任险时，往往只关注保险金额，误以为保险金额高伤残赔付金额自然就高。保险金额是保险事故发生后被保险人理赔的最高限额而非实际理赔金额，伤残赔付金额是保险金额与伤残对应的赔付比例的乘积。保险合同中，一般都附有赔付比例表，不同保险公司的赔付比例约定各不相同。 3、停工留薪期误工费赔偿标准低 《工伤保险条例》第三十三条规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。”需要注意的是，不论是否购买工伤保险，停工留薪期的工资福利待遇均由用人单位承担，停工留薪期一般不超过12个月，这个其实是一笔不小的费用。保险公司的雇主责任险条款中，有的约定按当地政府公布的最低工资标准支付，有的约定按照本人月工资的一定比例支付，有的还约定只能赔偿固定期限内的停工留薪期待遇（误工费）。 4、职业病不负责赔偿 根据《工伤保险条例》第十四条之规定，患职业病的应当认定为工伤，应依法支付工伤保险待遇。部分保险公司将职业病排除在雇主责任险赔付范围之外，接触粉尘、辐射等企业应特别注意职业病是否在承保范围。 5、无资质驾驶机械车辆行为不负责赔偿 工伤赔偿实行无过错责任原则，即发生工伤的，不管用人单位是否有过错，也不论员工是否有过错，都按照法律法规对受伤害的职工承担赔偿责任，不因单位无过错而免责，不因员工有过错而减轻或者免除赔偿。在工作过程中，员工无资质驾驶机械车辆的情况时有发生，依法均应认定为工伤。部分保险公司将其排除在赔付范围之外。 6、上下班交通事故不负责赔偿 根据《工伤保险条例》第十四条之规定，在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的属于工伤。部分保险公司将其排除在赔付范围之外，或者对赔付方式进行限定，考虑雇员的责任比例。比如：赔付参考公式：死亡/伤残赔偿金=所在地上一年度人均收入×（80-定残年龄）上限20年×责任比例（0%-50%）；丧葬费=所在地上一年度职工月平均工资×6个月×责任比例（0%-50%） 7、突发疾病死亡不负责赔偿 根据《工伤保险条例》第十五条之规定，在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的视同工伤，应依法支付工伤保险待遇。部分保险公司将任何情况下的突发疾病死亡排除在赔付范围之外，或者将赔付范围限定在“突发疾病在24小时之内经抢救无效死亡”的情形。 8、运动或娱乐造成工伤不负责赔偿 依据法律规定，参加企业组织的任何运动和娱乐活动伤亡均属于工伤，应依法支付工伤保险待遇。大部分保险公司将足球、篮球、登山、潜水等运动排除在赔付范围之外，或者作为附加险条款加以约定，要赔付需额外购买附加险。 9、违反治安管理法律法规行为不负责赔偿 根据《工伤保险条例》第十六条之规定，故意犯罪、醉酒或者吸毒、自残或者自杀等情形 不得认定为工伤或者视同工伤。部分保险公司进行了扩大化处理，将违反治安管理法律法规的行为也约定为不属于工伤不负责赔偿的的范围。 综上，中小企业购买雇主责任险时，应注意合同条款的约定，不能仅以保险费多少、保险金额大小等作为购买依据，而应结合企业本身行业属性、购买社会保险等情况，选择真正适合企业的高性价比的保险公司进行投保，避免入坑。 法律规定 1.《社会保险法》 第三十六条 职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。 工伤认定和劳动能力鉴定应当简捷、方便。 第三十七条 职工因下列情形之一导致本人在工作中伤亡的，不认定为工伤： （一）故意犯罪； （二）醉酒或者吸毒； （三）自残或者自杀； （四）法律、行政法规规定的其他情形。 2.《工伤保险条例》 第十四条 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： （一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； （二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； （三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； （四）患职业病的； （五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； （六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； （七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 第十五条 职工有下列情形之一的，视同工伤： （一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的； （二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； （三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 职工有前款第（一）项、第（二）项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第（三）项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。 第十六条 职工符合本条例第十四条、第十五条的规定，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤： （一）故意犯罪的； （二）醉酒或者吸毒的； （三）自残或者自杀的。 3.《云南省实施<工伤保险条例>办法》 第十五条 职工有下列情形之一的，可依据条例第十四条规定，按照工伤处理： （一）因工作环境存在有毒有害物质或者在用人单位食堂就餐造成急性中毒进行抢救治疗，并经县级以上卫生防疫等部门验证确诊的； （二）受用人单位指派前往疫区工作而感染该疫病的； （三）在工作时间，参加用人单位组织或者受用人单位指派参加竞技和文娱、体育比赛等活动而受到意外伤害的； （四）受用人单位指派在出差期间因基本生活必需而受到意外伤害的。 |
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