骨科手术是一种较为常见的外科手术,通过骨科手术可以到对患者损伤的骨骼进行修复或者是重建的目的,并最终使得手术部位的功能得到回复。由于在骨科手术的进行当中通常会对手术的部位进行组织的分离、骨膜的剥离然后在骨骼受损的部位进行固定物(钢钉、钢板、髓内、异体骨等)的植入,使得手术具有一定的复杂性而且手术后容易出现机体的排斥反应及切口的感染。一旦切口发生感染,就会引发比较严重的后果,比如引起内固定物外露、手术部位皮肤缺损、骨髓炎、骨不连等相关并发症的发生,延长治疗,对患者康复产生不利的影响,甚至会导致患者的肢体残疾,更严重的将会危机患者的生命。今天早读就为大家详解骨科切口感染的防治策略,值得大家学习参考! 一 手术部位感染和控制 Surgical Site Infection (SSI)概念:
SSI是一种重要的医院感染 Surgical Site Infection (SSI)诊断标准1 切口浅部感染: 术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染,并至少具备下述情况之一者: 1. 切口浅层有脓性分泌物 2. 切口浅层分泌物培养出细菌 3. 具有下列症状体征之一:疼痛或压痛,肿胀,红热,因而医师将切口开放者,如培养阴性则不算 4. 由外科医师诊断为切口浅部SSI 不属于切口浅部感染
Surgical Site Infection (SSI)诊断标准2 切口深部感染 术后30天内(如有人工植入物则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染,并至少具备下述情况之一者 1. 切口深部流出脓液 2. 切口深部自行裂开/医师主动打开,且具下列症 状体征之一:①体温> 38℃;②局部疼痛或压痛 3. 临床/经手术/病理组织学/影像学诊断发现切口深部有脓肿 4. 外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部和深部者,应为深部感染 Surgical Site Infection (SSI)诊断标准3 器官/腔隙感染 术后30天内(如有人工植入物则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通过手术打开或其他手术处理,并至少具备以下情况之一者: 1. 放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物 2. 器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌 3. 手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿 4. 外科医师诊断为器官/腔隙感染 *人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等 国外不同部位切口SSI发生率 美国1986-1996年NNIS监测数据未将浅表与深部切口感染分开统计 国内不同部位切口SSI发生率 不同种类手术的SSI发生率 SSI是院内感染的重要组成部分 我国的SSI发生率情况 国内193所医院调查显示:院内感染率为5.22%,其中SSI位列第3位 SSI的主要病原菌 SSI的病原菌分布趋势 SSI的造成不良后果和严重损失
SSI增加了住院时间 SSI增加了治疗成本 SSI增加了治疗成本( 国内情况) (1997)调查某医院SSI患者的药费和住院费用是非SSI患者的2.27倍 (2002)剖胸术后切口感染,进行经济损失的病例对照研究
SSI – 影响因素 手术因素:
麻醉因素:
患者因素:
美国手术关怀干预计划
SSI 影响因素—切口类型 外科抗生素预防性应用
外科抗生素预防性应用——适应症 1、Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术(如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道) 2、使用人工材料或人工装置的手术 3、清洁手术,时间长、创伤大、一旦感染后果严重者(如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术) 4、病人有感染高危因素(糖尿病,营养不良、免疫低下,高龄) Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口,应治疗性使用抗菌药物,不属于预防 全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN 外科抗生素预防性应用——给药时机 2847例选择性清洁或清洁污染切口 结论:抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时 外科抗生素预防性应用——种类选择
外科抗生素预防性应用—— 应用方法
手术区域备皮问题 关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系 备皮方法:
备皮时间
术前备皮的正确方法 研究表明剃毛可增加感染率
毛发稀疏部位无须去毛 毛发稠密部位必须剃毛者,应在手术开始前在手术室即时剃毛 术前血糖控制 ICU术后生存率与血糖控制 (Intensive treatment:胰岛素控制血糖到80-110mg/dl) 体温控制和SSI N:200例结肠切除患者 术中低体温
30 分钟的预热表明能降低感染率 (Infection Control Today 4/2005)
住院时间和SSI 在美国,超过70%的手术是门诊手术 心脏或其他重大手术患者在手术的当天入院
手术时间和SSI SSI危险指数(美国国家医院感染监测系统制定) 手术持续时间超过该类手术的特定时间(T)(或一般手术>2 h)
内植物的改进 薇乔抗菌缝线
二 骨科切口(伤口)感染的相关因素 骨科切口愈合不良和感染与多种因素有关
1、开放性骨折分类与感染率 开放性骨折分类 在伤口消毒技术之前开放性骨折几乎是死亡的同义词。 Lister(英国1827-1912)用石碳酸消毒伤口,并对手术器具进行浸泡和手术室喷洒,使截肢术的死亡率从45%降至15%。 开放性骨折治疗的四个阶段
开放性骨折感染率
2、软组织损伤的程度 闭合性软组织损伤的分型 3、术中软组织的保护和术后软组织的护理
4、手术时机的选择 掌握良好的手术时机能减少切口并发症。尤其是在合并有闭合性软组织损伤和一些特殊部位的骨折。
5、手术切口的选择
6、预防性使用抗生素
7、内固定与感染的关系
8、营养和感染
9、全身与局部因素 三 伤口敷料的分类 伤口敷料的发展史 在公元前2000年就有关于创面愈合的记载,公元前1650年在埃及有创面治疗的详细记载。古希腊伽林(公元120-201年)开始用棉花、羊毛、亚麻保持创面的湿润,意识到创面的湿润能促进创面的愈合。 主要类别的敷料特点介绍
1、传统敷料 纱布,合成纤维布,塑料膜性不粘纱布,湿性不粘纱布(如:凡士林纱布,石蜡油纱布等) 2、透明薄膜类敷料 优点
缺点
3、水胶体敷料 根据水胶体敷料的外形,又可分为三种类型 优点:
缺点
4、藻酸盐类敷料 成份: 从天然海藻植物里提炼的、无纤维化生产的敷料,含有藻酸钙盐成分。 优点:
缺点
5、水凝胶类敷料 优点:
缺点
6、银离子敷料 优点
缺点
7、水胶体油纱 优点 有吸收性,不粘伤口 缺点 需二层敷料 ——以上内容引自浙江大学医学院附属第二医院李杭教授课件 四 负压治疗技术 负压封闭引流技术(Vacuum Sealing Drainage,VSD)是1992年德国ULM大学Fleischman博士首创发明的。1994年裘华德教授率先将VSD技术引进中国,并创造性地应用于骨科及普外科。 负压封闭引流技术(VSD)是指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料,来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面,再用生物半透膜对之进行封闭,使其成为一个密闭空间,最后把引流管接通负压源,通过可控制的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法。 1、开放性骨折 开放性骨折是骨科常见病种,多伴有软组织缺损,当局部发生感染时影响软组织愈合和骨折愈合。预防、控制感染,覆盖创面是开放性骨折的治疗关键,传统的清创、换药、引流治疗周期长,而负压创面疗法可变被动引流为主动引流,封闭创面避免二次污染,缩短治疗时间。 2、手术部位感染(Surgical Site Infection,SSI)的预防 术后应用超声测量术区的血肿,比较两组的护理时间,与普通纱布相比,NPWT组术后血肿更少,所需护理的时间更短。文献报道普通敷料组发生感染的风险是NPWT组的1.9倍。NPWT组术后引流量更少。手术切口术后应用NPWT,可有效缓解组织水肿,有效减少血肿形成,预防SSI的发生。 风险和并发症 负压封闭引流技术只是一种治疗创面的辅助手段,不能替代清创术在治疗各种创面的作用,也不能推迟行清创术的时间。 同时,负压封闭引流技术还有其禁忌症: 1)避免直接与血管、神经、内脏器官或吻合口相接触; 2)活动性出血或可疑出血的创面; 3)未彻底清创的感染性创面; 4)避免与肿瘤组织接触; 5)明确缺血的创面; 6)未探查的窦道或瘘。 在临床应用负压封闭引流技术时,无论是使用聚乙烯醇敷料还是聚氨酯敷料,医护人员均应定期观察敷料、创面,避免出现漏气、局部堵塞等导致的负压引流失效,负压引流失效可能会到来负面作用,常见的并发症有:疼痛、出血、感染、脓毒血症,甚至有文献报道应用不当导致死亡的病例。——以上内容引自骨秘籍公众号 |
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