陶海龙教授：射频导管消融治疗梗阻性肥厚型心肌病研究进展

zyhzsf 2019-04-03

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2019年3月27-30日，第十五届国际心脏病学和心血管外科大会（UCCVS）在土耳其安塔利亚隆重召开。当地时间3月28日，土耳其心脏和健康基金会（HHFT）与长城国际心脏病学会议（GW-ICC）举办了2场联合论坛专场，以肥厚型心肌病为主题，展开了相互交流与切磋。

本论坛由郑州大学第一附属医院心血管病医院院长董建增教授带队，来自郑州大学生命科学学院王楚楚副教授、郑州大学第一附属医院赵晓燕教授、郑州大学第一附属医院徐家伟教授、郑州大学第一附属医院陶海龙教授4位中方专家受邀在该联合论坛发表学术演讲。

中外专家合影

会上，郑州大学第一附属医院陶海龙教授以《射频导管消融治疗梗阻性肥厚型心肌病研究进展》为题展开了阐述，并分享了该院心脏中心独到的治疗经验。

陶海龙教授发表演讲

梗阻性肥厚型心肌病的定义

肥厚型心肌病（HCM）是一种以心肌肥厚为特征、具有遗传特性的心肌疾病，以非对称性的左心室壁增厚为特征，病变多累及室间隔部位，导致左室流出道梗阻，常以劳力性呼吸困难和心绞痛为主要表现，患者发生心律失常、晕厥、心衰、心源性猝死等恶性事件风险增加。

HCM分为梗阻性和非梗阻性两大类。其中约2/3的HCM患者存在显著的左室流出道梗阻，表现为左室流出道压力阶差（LVOTG）在静息时≥30mmHg或激发状态下≥50mmHg，称为梗阻性肥厚型心肌病（HOCM）。安静时LVOTG正常，激发或运动状态下LVOTG≥30mmHg，被定义为隐匿性HOCM。

梗阻性肥厚型心肌病的治疗

梗阻性肥厚型心肌病的传统治疗方法有药物治疗、外科肥厚心肌切除术、酒精间隔消融等。近年来，随着射频导管消融技术的不断进步，射频消融已成为治疗HOCM的一种新选择。

1.药物治疗

β受体阻滞剂是治疗HOCM的一线药物，主要机制为减慢心率和降低心肌收缩力；若β受体阻滞剂治疗无效或不能耐受时，改用钙离子拮抗剂。丙吡胺是一种具有较强负性肌力作用的Ⅰa类抗心律失常药物，可延缓肥厚心肌进展，但效果欠佳。

2.外科肥厚心肌切除术

外科肥厚心肌切除术曾作为非药物治疗的“金标准”用于临床，但其手术创伤较大，且可能损伤心脏传导系统，部分患者后续仍可再次出现心肌肥厚等情况。

3. 酒精间隔消融

酒精间隔消融（ASA）相较于外科手术而言，可减少创伤，但这种方法依赖于有合适的间隔动脉，由于解剖原因约有5%~15％的HOCM患者无法实施该治疗。如果乙醇向非间隔支动脉渗漏，可导致严重和广泛的心肌坏死，后果是灾难性的。此外，酒精间隔消融术后并发症较多且发生率较高，如一过性房室传导阻滞、持续性房室传导阻滞、持续性室速、非治疗性心肌梗死等。由于上述多种原因所限，导致该方法并未得到广泛推广。图1显示的是不同治疗方法降低静息状态下LVOTG的对比。

图1 不同治疗方法降低静息状态下LVOTG的对比

4.射频导管消融

近年来，射频导管消融技术迅猛发展，消融技术和消融器械不断更新。三维标测系统可以准确重建心室的解剖模型，从而识别出肥厚梗阻的部位。同时心腔内超声建模可以标测出“SAM征”与间隔接触部位，对梗阻心肌精准定位，以接触部位为消融靶点，在术中实时监测消融效果和“SAM征”的变化情况，可减少消融损伤面积，最大程度避免导管消融对房室传导系统的损伤，这些技术的进步使得射频消融治疗梗阻性肥厚型心肌病成为可能。

德国医生Lawrenz等观察了19例HOCM患者实施心内膜射频消融术（ERASH）的效果。患者平均年龄60.7±12岁，平均LVOTG为87.4mmHg，结合心脏核磁使用三维标测系统行射频导管消融（9例左室间隔消融，10例右室间隔消融），平均射频放电31.2，最大消融功率54.7W，消融范围2cm²。6个月后超声监测发现，LVOTG显著下降（图2、图3）。

图2 治疗前后LVOTG变化情况

图3 治疗前后静息状态下LVOTG变化情况

Sreeram等学者于2011年在JACC上发表了一项射频消融治疗儿童梗阻性肥厚型心肌病的研究。该研究共入选32名药物治疗和外科手术失败的HOCM患者，平均年龄11.1岁（2.9±17.5岁），在超声引导下使用三维标测系统行左室解剖模型重建后实施射频导管消融，平均射频放电27，平均透视时间24min，消融功率60W，平均消融时间120s。平均随访48个月，最长达144个月。结果显示，LVOTG由术前的78.5±26.2mmHg降至36.1±16.5mmHg，在随访过程中超声监测发现，LVOTG呈持续降低趋势（图4）。