胡希恕临证医案实录：大柴胡合方（一）

-

-

医案明示：胡老“方证辨证”是辨证论治的核心。方证示人以规矩，是辨证的尖端。医案无华丽的博引广据，也无教条的论经说典。唯有“有是证必用是方”“一方可以治多病”“善用合方”，疗效卓著。

《伤寒论》第317条末尾有“病皆与方相应者，乃服之”。

病者，即《伤寒论》目录“辨太阳病脉证并治等六经病的证候（《伤寒例》第三，录其证候诊脉声色）。

方者，即经方之方证。“病皆与方相应”即后世“方证相应”或“方证相对”之说。也就是说，“方证辨证”正确，就可以放心“乃服之”，肯定有疗效。

医者开处方，只要在阴阳、表里、虚实寒热的辨证上，不出大的偏差，就有一定的疗效。宋仁宗时，林亿等校《金匮要略方论・序》谓：“尝以对方证对者，施之于人，其效如神。”即是佐证。

在230个病案中，胡老看病处方，用柴胡者约占50％，以大柴胡汤合方者约占20％。纵观古今中外（日汉方医），胡老用大柴胡汤乃炉火纯青，同学美名胡老雅号“大柴胡”，真是不虚。

研读胡老医案，犹如临证见习。研读大师方证辨证，您将略知端倪。

今起我们将连载“胡希恕临证医案实录”。

01

大柴胡桂枝茯苓丸

合小陷胸汤治肺痿肺不张

宋某，女，31岁，病历号129354。

1964年6月29日初诊：和平里医院诊断为肺不张气管堵塞，同仁医院胸外科建议动手术。现症：周身乏力，纳少，食欲不振，劳动后则嗽而胸痛，咳嗽有黄痰，不发热，不恶寒，口干，稍有气短，有时痰中带血，月经5年未行，近又来潮，苔薄白，脉弦滑小数。

瓜蒌一两，黄连三钱，柴胡四钱，白芍三钱，半夏三钱，枳实三钱，黄芩三钱，桔梗三钱，桂枝三钱，桃仁三钱，牡丹皮三钱，茯苓三钱，生姜二钱，大枣三枚，炙甘草二钱。

三付。

7月3日复诊：药后咳嗽吐黄痰减轻，但停药后仍然，咽自觉有疾，气短，饥而不能食，食则呕吐，大便较干，有时两天一次，小便灼热色黄，上方生姜增为三钱，加橘皮八钱，三付。

7月6日三诊：咳减，食好转，但尚黄痰，上方去桂枝加冬瓜仁三钱、贝母三钱，三付。

7月9日四诊：咳嗽又减，痰量减少，色黄稠，时心悸气短，食欲增加，身体疲乏，二便正常，舌苔白膩，脉弦滑，仍与上方三付。

7月14日五诊：近日因气恼，而胸胁疼痛，咳嗽稍作，时有痰，色黄，心悸气短，饮食一般，大小便正常，苔白，脉弦细数。

茯苓三钱，炙甘草二钱，五味子三钱，干姜二钱，细辛二钱，半夏三钱，杏仁三钱。

三付。

7月17日六诊：3日胸胁未痛，前两日咳，痰中带紫黑色血块，量不太多，感觉胸闷气短，食欲一般，大便1～2日一次，不干，舌苔薄白，脉弦滑数，仍服7月9日方，橋皮改五钱。

7月23日七诊：胸透，右肺中叶不张阴影全部恢复，无不张残余阴影，胸闷基本解除，但胸中时有痛感，咽中不利，尚有微咳。

柴胡四钱，半夏四钱，黄芩三钱，白芍三钱，桔梗三钱，枳实三钱，橘皮五钱，茯苓三钱，苏子三钱，厚朴三钱，桂枝三钱，桃仁三钱，牡丹皮三钱，炙甘草三钱，生姜三钱。

三付。

7月30日八诊：胸痛已瘥，痰已极少，食欲好转，方既有验，仍宜照服。

8月6日九诊：活动多则胸尚痛，咳已止，尚略有痰，早上口臭，脉亦和缓。

柴胡四钱，白芍四钱，枳实三钱，桔梗三钱，桂枝三钱，桃仁三钱，当归三钱，茯苓三钱，炙甘草三钱，生石膏一两，橘皮四钱，生姜二钱。

三付。

经胸透，肺不张阴影全部吸收。

按

肺痿肺不张，同仁医院建议手术治疗。胡老以大柴胡桂枝茯苓丸汤合小陷胸汤组方，治疗40天而痊愈。方中橘皮用量为八钱。

02

大柴胡合桂枝茯苓丸

加细辛五味子治咳喘

郑某，女，66岁，病历号125889。

1964年6月2日初诊：近1个月咳嗽、喘，尤以夜重，无痰，胸闷气短，有时头晕，饮食减少，纳不香，食后胃胀，大便日一行，不成形，小溲黄，量不多，舌质红，苔白滑，脉沉滑兼结代。

柴胡四钱，白芍三钱，桂枝三钱，桃仁三钱，半夏三钱，黄芩三钱，枳实三钱，干姜二钱，细辛一钱，五味子二钱，茯苓皮三钱，大黄二钱，炙甘草二钱，牡丹皮三钱。

三付。

6月9日复诊：药后咳喘轻，胸闷气短轻，头晕差，饮食不佳，食后仍胃脘有堵闷胀满感，大便日一行，小便正常。

柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，桂枝三钱，桃仁二钱，牡丹皮三钱，茯苓三钱，生姜三钱，大枣三枚，生石膏一两，大黄二钱，炙甘草二钱。

三付。

7月28日三诊：服药后咳喘已，但近以高血压症而致神识昏迷，经同仁医院检查，无异常发现。现仍头晕，血压170／100mmHg，舌质赤，神识不清，脉左大右微。

白芍四钱，当归三钱，苍术三钱，茯苓三钱，泽泻四钱，生石膏二两，生石决明五钱，制首乌三钱，菊花三钱，炙甘草二钱。

三付。

8月7日四诊：上方共服六付，头晕减轻，神识已有好转，血压155／75 mmhg（左），100／70 mmhg（右），上方加川芎二钱、生石膏二两半，三付。胡老嘱：本病大致已愈，应停药调养以观察。

按

咳喘无痰，胸网气短，头晕纳差，小便少，脉沉滑结代，治以大柴胡合桂枝茯苓丸再加苦降辛开的干姜、细辛、半夏、五味子，喘喘胸闷均减。1个月后因血压170／100mmHg，神识不清，给当归芍药散加味取效（当时药房川芎缺货）。

03

大柴胡加生石膏

合桃核承气汤治支气管扩张咳血

张某，男，38岁，病历号110034。

1964年7月23日初诊：咳喘已10年，造影诊断：支气管扩张，曾咯血，割治过两次。近日咳喘甚，恶心不欲饮食，口中无味，头痛，胸胀闷，咳甚时振动腹痛，苔白腻，脉弦数。

柴胡四钱，白芍四钱，半夏三钱，枳实三钱，桂枝三钱，桃仁三钱，大黄二钱，生姜三钱，大枣三枚，炙甘草二钱，芒硝三钱（分冲）。

三付。

7月27日复诊：药后头痛瘥，但喘仍甚，胸胀闷，再以上法加减之。

柴胡四钱，瓜蒌一两，半夏四钱，桂枝三钱，桃仁二钱，薤白三钱，枳实三钱，白芍四钱，黄芩三钱，大枣三枚，生石膏一两半，大黄二钱，炙甘草二钱，红花三钱。

三付。

7月30日三诊：咳喘已轻，胸胀闷又略好转，上方再加桔梗二钱、橘皮五钱，瓜蒌增为一两半。

8月5日四诊：胸胀闷减轻，咳喘亦减，近以工作稍劳，咳又较重，大便较干，再以前法加减之。

柴胡四钱，半夏四钱，瓜蒌一两半，桂枝三钱，桃仁三钱，红花三钱，白芍三钱，枳实三钱，橘皮八钱，生姜二钱，大枣五枚，生石膏一两半，大黄二钱，桔梗二钱。

三付。

8月10日五诊：胸胀闷已，服药则咳减，痰难去，停药则咳甚，而痰较易出，喘尚作，身无力，大便正常，食欲不振，耳侧胀痛，口苦不欲饮。

柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，桂枝二钱，茯苓三钱，五味子三钱，厚朴三钱，桔梗三钱，杏仁三钱，桃仁三钱，生姜三钱，大枣三枚，生石膏一两半，大黄二钱，炙甘草二钱。

三付。

8月13日六诊：药后咳喘略减，耳侧痛轻，痰较易出，食亦稍增，上方生石膏増为二两。三付。

按

支气管扩张，咳嗽又咯血，头痛恶心，胸闷腹痛，先以大柴胡加石膏合桃核承气汤下之，继以大柴胡加石膏合小陷胸再加桃仁红花，效果明显。

  陈雁黎经方传承班课程安排