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核心提示： 最近，几个设计严谨、不利于阿司匹林一级预防的大型临床试验结果相继公布，一些推销“无副作用”的营养保健品公司欣喜若狂，“键盘侠”们更是欢呼雀跃，但这一切并不能撼动阿司匹林在“动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）”二级预防中的“王者地位”。 本位用数据说话，与在服用阿司匹林的患者朋友些复习二级预防和一级预防中阿司匹林的作用。同时附上笔者近一、二年内有关阿司匹林的小文章： 阿司匹林——无韵的“温心”、世纪之绝唱，当代心脑血管疾病治疗的“基石” 但有关阿司匹林在一、二级预防中的地位和作用，以下文的内容为准 ——医学科学是一门在实践中不断发展的科学 ——我们对疾病的认识，也是一个在实践中不断深化的过程。 疾病的一级预防和二级预防
疾病的危险因素是一级、二级预防针对的靶标。 拜氏原则和治疗得益 风险越大、疾病或症状越严重，从治疗干预中所得到的益处就越大，这就是流行病学中的的拜氏原则，流行病学中的一个基本原则。 道理很简单：比如严重的牙痛，简单的消炎药或把坏的牙拔掉，立竿见影；没有牙痛或没有坏牙，如果用消炎药或拔牙，得到的只是消炎药的副作用或拔牙的疼痛和出血副作用。 同样，很多严重的细菌性感染，抗生素有用甚至是保命措施，而当我们没有细菌感染或没有细菌感染高风险的时候，用最高档的抗生素修个游泳池整天泡在里面也没有用，得到的更可能是抗生素的副作用。 在考察阿司匹林在一级、二级预防中的得益和风险时，我们要考虑以上拜氏原则。 二级预防的得益：“神坛”上的阿司匹林 二级预防中，75-150 mg每天一次或325 mg隔天一次的阿司匹林可相对降低20-25%左右的心血管事件和死亡（参考文献：NEJM 2005; 352: 2524）； 对非ST段抬高的急性冠脉综合征（NSTE-ACS），非肠溶阿司匹林162 mg-325 mg，负荷一次。以后，肠溶阿司匹林81mg每天一次，可相对降低50%-70%的死亡和心肌梗死（NEJM 1988; 319:1105）； 对ST段抬高的急性冠脉综合征（STE-ACS），阿司匹林75-325 mg每天。非肠溶阿司匹林162mg-325 mg，负荷一次。以后，肠溶阿司匹林81 mg每天一次，可相对降低23%的死亡（参考文献：Lancet 1988; II: 349）； 美国非处方用药肠溶阿司匹林常规剂量为81 mg每片，与在我国100mg每片的阿司匹林剂型相当。 二级预防，就是对已经得了动脉粥样硬化心血管疾病的患者，阿司匹林“永远”在“神坛”上。 一级预防：阿司匹林不在“神坛”上 一级预防，就是没有动脉粥样硬化心血管疾病的人，阿司匹林过去、现在和将来都不在“神坛”上： 荟萃分析的结果表明，既往的一些研究结果显示，在一级预防中阿司匹林也有益： 但最近一些设计严谨的临床试验ARRIVE研究、ASCEND研究和ASPREE研究把阿司匹林请下了在一级预防中的“神坛”： 荟萃分析的结果，在“最佳风险-得益比”方面对阿司匹林在一级预防中的作用也很不利： 在年龄大于70岁或65岁人群的一级预防中，与安慰剂组相比，阿司匹林并不明显降低ASCVD事件但引起出血和死亡率增加： 《2019 ACC/AHA心血管病一级预防指南》对阿司匹林作了和美国预防服务工作任务组（USPSTF）类似的以下推荐： 对40岁-70岁之间出血风险不增加的高危ASCVD人群，可以考虑使用低剂量的阿司匹林（75-100 mg每天一次）； 对年龄大于70岁的人群，不应该用低剂量的阿司匹林（75-100 mg每天一次）进行一级预防； 对出血风险增加的任何成年人，不应该用低剂量的阿司匹林（75-100 mg每天一次）进行一级预防。 区分好ASCVD的一级预防和二级预防，抵制“键盘侠”们的胡言乱语，牢记使用阿司匹林在脑卒中二级预防中获益： 二级预防，“神坛”上的阿司匹林！ |
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