导语 胆,位于肝内,调畅气机,贮藏排泄胆汁,主决断。一首温胆方,让人们争论不休,有人说它是温凉之温,有人说它是温和之温。那么,温胆汤究竟是怎样的呢?它又经历了怎样的时代变迁呢?“争论不休温胆汤,同名异功话短长”,让我们带着这些问题跟随刘志龙院长来一探究竟吧! 温胆汤的时代变迁 温胆汤,首载于南北朝名医姚僧垣所撰的《集验方》,靖康后亡佚,但佚文尚存《备急千金要方》(简称千金方)、《外台秘要》、《医心方》等书中。 其中,《外台秘要》所载温胆汤的组成、剂量、用法、主治均同于《千金方》: 生姜四两 半夏二两(洗) 竹茹二两 枳实二两(炙) 橘皮三两 甘草一两(炙) 而临床常用温胆汤则来自南宋陈无择的《三因极一病证方论》(简称三因方),在《三因方》中又有3个同名的温胆汤.其卷九、卷十所载温胆汤的组成是一样的,是我们今天常用的温胆汤: 半夏二两(汤洗七次) 竹茹二两(麸炒,去瓢) 枳实二两(麸炒,去瓢) 甘草一两(炙) 茯苓一两半 陈皮三两 上剉为散,每服四大钱,水一盏半,加姜5片,枣1枚,煎七分,去滓,食前服。 即在《千金方》温胆汤基础上加了茯苓、大枣。 但在功效主治上,卷九中有关温胆汤的主治与《千金方》中所记基本相同,仅增加“又治惊悸”一说。 而卷十中就大大扩展了其应用范畴,原方主治变成了“治心胆虚怯,触事易惊,或梦寐不祥,或异象感,遂治心惊胆摄,气郁生涎,涎与气搏,变生诸证,或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安。” 《三因方》中还有一个温胆汤,治疗“胆虚寒,眩厥,足痿,指不能摇,躄不能起,僵仆,目黄,失精,虚劳烦扰,因惊胆摄,奔气在胸,喘满,浮肿,不睡”,用药则与前温胆汤大异,因此不在讨论之列。 《千金方》温胆汤有温胆之用——明.吴崑在《医方考》中分析了温胆汤的药物组成: 竹茹清热,半夏辛散,枳实破实,陈皮消滞,生姜平呕,甘草缓逆。吴崑为说明“温”乃是通过清热而达到目的的还特意把竹茹提在最前面,可原方中辛温的四两生姜,三两陈皮,远比辛凉的二两竹茹和二两枳实之用量重,由此可见《千金方》温胆汤确有温胆之用。
而历史上之所以围绕温胆汤的作用争论不休,则是因为大家所争论的对象都不是一回事。前面我们说了《千金方》温胆汤有温胆之用,在《千金方》温胆汤的基础上,生姜由最大量减为5片,另加上茯苓、大枣即成为了后来常用的《三因方》温胆汤,茯苓、大枣皆甘平,两药加入并不改变《千金方》温胆汤原有药性,可两药本身自有之药性使得《千金方》温胆汤变为《三因方》温胆汤之后突出了治疗“心惊胆摄”、解气郁除痰涎之效用,此外,茯苓、大枣本有补虚之用,加之减生姜用量,从而使得从治疗“胆寒”变为治疗“胆摄”(胆怕)。 因此,可以说《三因方》温胆汤是针对“胆怕”之病机,乃是一首“壮胆”方。 温胆汤的证眼 温胆汤——舌苔黏腻 柴芩温胆汤——口苦+舌苔黏腻 芩连温胆汤——舌尖红+舌苔黏腻 十味温胆汤——失眠+舌苔黏腻 蒿芩清胆汤——发热+舌苔黏腻 温胆汤适用体质类型
温胆汤类方略谈 1.黄连温胆汤(出自陆廷珍《六因条辨》 组成:黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、大枣、炙甘草 主治:胆失清净、痰热内扰所致之头痛眩晕、心悸气短、痞满纳呆、口苦泛恶、惊悸少寐、胸脘憋闷,胸痛以及中风、癫、狂等病症。 2.柴芩温胆汤 组成:温胆汤+柴胡+黄芩 主治:少阳气郁化火,经气不利较重,症兼见口苦口干、胸胁苦满、偏头疼、舌苔黏腻等。 3.导痰汤 组成:温胆汤-竹茹+胆南星 主治:痰厥证。证见头目眩晕,或痰饮壅盛,胸膈痞塞,胁肋胀满,头痛呕逆,喘急痰嗽,涕唾稠黏,舌苔厚腻,脉滑。 4.涤痰汤 组成:导痰汤+人参+菖蒲 主治:中风痰迷心窍证,证见舌强不能言,喉中痰鸣,辘辘有声,舌苔白腻,脉沉滑或沉缓。 5.蒿芩清胆汤 组成:温胆汤+碧玉散合方加味 主治:少阳湿热证,寒热入疟,寒轻热重,胸胁胀痛,呕恶不食,口苦,吐酸苦水或呕黄色黏涎,舌红苔白腻微黄或间有杂色,脉滑而数。 6.十味温胆汤 组成:温胆汤-竹茹+人参+熟地+五味子+酸枣仁+远志 主治:痰浊扰心,心胆虚怯证。证见处事易惊,心悸不宁,不眠多梦,心胸烦闷,坐卧不安,断气乏力,或癫狂,舌淡苔腻,脉弦而虚。 7.竹茹温胆汤 组成:温胆汤+黄连+桔梗+柴胡+香附+麦冬+党参 主治:痰热内扰、胆腑不宁,证见失眠惊悸、躁扰恍惚、咳嗽痰多、胸胁满闷、舌红苔白腻、脉弦滑。 温胆汤医案两则 1.痰火扰心证 姜某,女,46岁,2016年6月14日初诊。 主诉:失眠半年余。患者在一年前因乳腺癌做了切除术,现左乳缺如,左胸壁见陈旧性手术疤痕。现每日服用一片枸橼酸托瑞米芬。 近来失眠已有半年余,每晚只能睡一到两个小时,常依靠安定方可入睡,且烘热汗出,月经已停经1年余,大小便正常,舌淡苔黄腻,脉滑。 诊断:失眠。 辨证:痰火扰心。 处方:芩连温胆汤加减。 用药: 淡黄芩10克,川黄连5克,广陈皮10克 法半夏20克,生枳实10克,白茯苓10克 淡竹10克,炙甘草5克,生姜片10克 大红枣30克,酸枣仁50克 紫油桂5克,炙鳖甲20克 7剂,水煎服,日1剂。 二诊(2016年6月22日):前药后每晚可睡五六个小时,而且烘热汗出大减,舌脉如前,守方再进7剂。 按语 本案以苔黄腻,脉滑为证候要素,辨为痰火扰心之证,方用芩连温胆汤化裁。此患者的烘热汗出虽为枸橼酸托瑞米芬的副作用所致,但有是证用是药,用炙鳖甲退热除蒸,紫油桂镇静解热,酸枣仁宁心敛汗,因而不但失眠大好的同时,烘热汗出亦大减。 2.少阳阳明合病夹杂湿热证 赖某,女,63岁,2015年11月03日就诊。 颈部疼痛半年余,外院检查显示颈椎退行性病变,腔隙性脑梗塞。经朋友介绍前来就诊。 现颈部疼痛伴有不适感,颈项部肌肉按压有明显压痛感,睡眠时后背疼痛伴有沉重感,头晕眼花,汗多,鼻腔时有鼻涕带少许血丝,口干略苦,大便溏薄,小便正常,今早晨起不知何故突然腹痛伴有呕吐一次,现已无腹痛及呕吐,舌淡苔白底略黄腻,脉弦稍滑。 辨证:少阳阳明合病夹杂湿热 方选柴芩温胆汤化裁: 北柴胡15克 淡子芩10克 广陈皮10克 法半夏15克 炒枳实10克 清竹茹15克 炙甘草5克 大红枣15克 白茯苓15克 川雅连6克 粉葛根30克 瓜蒌皮20克 7剂,水煎服。 2015年11月11日就诊,前药后除眼花症状无改善以外,其他无不适,仔细观察患者双目,发现风轮部位产生白翳,色薄白呈片状。改用柴胡桂枝汤加净蝉衣、晚蚕砂调体,并嘱咐患者建议眼科手术处理为妥。 按语 《内经》云:“诸痉项强,皆属于湿”,若是外湿壅滞经络所致者可用羌活胜湿汤治疗,但如本案内湿壅滞经络所致者当用温胆汤类,患者眼花,口略苦,脉弦为少阳,颈部疼痛伴有不适感,颈项部肌肉按压有明显的压痛感, 睡眠时后背疼痛伴有沉重感,头晕,汗多,鼻腔时有鼻涕带少许血丝,口干为阳明之热,大便溏薄,小便正常,舌淡为太阴寒湿。 患者是寒底,但是标象乃湿热之象,故而用柴芩温胆汤化裁,疏肝清热,理脾祛湿。 想跟刘志龙院长学习经方的奥秘 5月18日,来“讲透经方”济南站吧 5月17-20日,第八期“讲透经方”名老中医学术经验传承班将在山东济南隆重召开。 首都国医名师郝万山教授 国家级名老中医姜建国教授 广州中医药大学李赛美教授 珠海市中西医结合医院刘志龙院长 北京市中西医结合医院肾内科主任李建民教授 以及一位神秘大师 6位大师授课三天,通俗通透解读中医经典,逐字逐句讲透经方原意。 我 要 报 名 华医世界学术部:丽丽17310308685 立即扫码报名 课程不满意,退还会务费 合作热线:婷婷13439792985 1 END |
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