思路三：从前外侧显露 由于直接后外侧入路对后外侧胫骨平台的显露不足，且对关节面的复位操作困难，时常需要借助前外侧入路配合复位和固定。许多学者开始思考：仅凭前外侧入路，是否也能达到复位和固定后外侧胫骨平台骨折的目的？ 实践表明，对于后外侧壁完好的或移位较小的骨折患者来说，该思路完全可行。 1. 延展前外侧入路 常规的前外侧入路的长度较短，不足以充分显露后外侧。陈红卫医生发现在该入路的基础上，切口向近端的适度延长，可有效增加对后外侧骨块的显露。 ▲ 图9 绕Gerdy结节走形的前外侧延展入路 大量病例的实践表明该方法可以从主刀视角可以直接观察到后外侧的关节面，并且可以通过截骨开窗来复位后外侧的关节面。 ▲ 图10 可见右图后外侧关节面已被顶起，此外医生还可用骨剥在关节间隙探查关节面倾斜程度 相比直接的后外侧入路，前外侧的入路为多数骨创伤医生所熟悉，解剖风险小，仰卧位又便于术中透视和评估肢体力线的恢复。尽管对于某些类型的骨折（后侧皮质严重破损，后外侧壁向后移位严重）无法实施满意的复位和固定，但只要“挑对病人”，就能“较轻松”地解决掉相当多的后外侧平台骨折。 2. 经腓骨头上方的前外侧入路（supra-fibular-head approach） 在上述的延展前外侧入路下进行固定，使用的仍是外侧解剖型LCP，该钢板在设计时并未充分考虑对“盲区”后外侧关节面的支撑。 ▲ 图11 外侧LCP无法完全覆盖全部的后外侧区域 在延展前外侧入路显露比较充分的情况下，如何放置钢板并增加排钉对后外侧区域的支撑和固定，是接下来所面临的实际问题！ 胡孙君与张世民医生提出，可以通过外侧副韧带与外侧平台之间的间隙（即：腓骨头上间隙）插板。如此可将LCP尽可能地偏后放置，便可以实现：更多的螺钉对后外侧关节面进行支撑固定。 ▲ 图12 abc三点之间的间隙可允许钢板插入 偏后放置的钢板在侧位片上会更靠后，对于胫骨平台后外侧的覆盖也会更广。 ▲ 图13 后置的前外侧LCP 钢板偏后放置时，要留意钢板上的最后一枚螺钉不要穿出，该钉长度在35mm左右为宜。 ▲ 图14 后方的螺钉不要穿出， 此外，也可利用该间隙来放置现在流行的边缘钢板（rim plate）。请注意：利用该间隙插板的前提是钢板上部要够“瘦”，否则将会难以向后插板。 ▲ 图15 横行放置钢板，用作边缘钢板 3. 外侧“排钉（Rafting）”结合“Hug Concept（环抱理念）” 韩国的Jong-Keon Oh医生对于腓骨头上间隙的利用尤为极致。他指出，屈膝时外侧副韧带较为松弛，腓骨头上入路的暴露范围还可以进一步扩大。 在这样的暴露下，利用良好塑形的边缘钢板来复位与固定后外侧区域，可以完善前述的不足之处，他将其称为“Hug Concept（环抱理念）”。 ▲ 图16 图片来源：Jong-Keon Oh医生。该患者是一例韧带较为松弛的老年患者，对年轻患者来说，暴露范围通常比这要小。 4. 经股骨外上髁截骨的前外侧入路 如果延展前外侧入路的暴露范围仍嫌不够，则可以采用Bowers、Yoon等的办法，在延展前外侧入路基础上，结合股骨外上髁截骨来进一步扩大显露范围。 ▲ 图17 股骨外上髁截骨示意图 ▲ 视频 股骨髁截骨入路演示，左侧为近端，已实施股骨外上髁截骨（视频来自罗从风） Kfuri医生在股骨外上髁截骨的基础上，提出可以更进一步切断外侧半月板前根，如此几乎可以显露整个外侧平台。但他同时也明确指出，切断后一定要在手术结束时将其缝回修复，这也是一种非常极端的做法，仅在少数情况下使用，仅做介绍而不做常规推荐。 ▲ 图18（le：股骨外上髁，lm：外侧半月板，ltp：外侧胫骨平台） 5. 胫骨截骨开窗入路 股骨髁截骨可以增加显露，胫骨侧截骨同样也可以。Tscherne和Johnson提出了一种利用Gerdy结节截骨的手术入路。
▲ 图19 T-J入路 胫骨截骨开窗的做法早已有之，而T-J入路对截骨的范围作了限制，以利于保留髂胫束的附着，提供了一种更有利于软组织的显露思路。 在实际应用时，医生经常要根据后外侧塌陷所在位置来灵活掌控截骨范围，方可抵达预定深度显露后外侧骨块。有时还需要将整个Gerdy结节连同前外侧平台截下来往上翻转。因此，手术医生在实际操作中要根据具体的骨折形态而变通。
▲ 图20 往后翻转Gerdy骨块 Frosch入路 实施Frosch入路时建议采用侧卧位，一个手术切口下的两个手术窗相互配合，完成后外侧平台的复位和固定:
▲ 图21 Frosch入路的切口沿股二头肌和腓骨方向走行。一个切口下的两个手术窗互相配合，完成复位与固定（后续有详细介绍），左图1为外侧窗，2为后外侧窗。
▲ 图22 两个手术窗配合实现后外侧骨块的复位，左图为点式复位钳，右图为Hohmann拉钩的“跨窗”配合 在Frosch入路的基础上，若结合腓骨头颈的截骨，可打通两个窗的术野，进一步扩大后外侧角的显露。是否附加腓骨头颈截骨，视术中的具体情况而定。
▲ 图23 腓骨颈截骨可以打通两个窗，但注意腓骨后方不可截得过低，从而避免损伤神经 该入路不是常规的前外侧入路，也并非是一种直接的后外侧入路，却可以结合二者很好地处理：同时涉及后外侧皮质和涉及后外侧区域的较大范围外侧平台的关节面复杂损伤，因此，近年来受关注的程度也是水涨船高。但它要求医生比较熟悉后外侧角的解剖，并注意规避血管神经损伤的风险。 Gavaskar在2016年提出了一个类似Frosch的做法，同样沿腓骨长轴和股二头肌做皮肤切口，结合腓骨颈截骨来显露整个外侧平台。该入路与Frosch不同点在于：它采用常规截骨且患者采用仰卧位
▲ 图24 Gavaskar #2016 前外固定后外的要点 1. 前外侧LCP钢板覆盖范围 学者们注意到，目前的前外侧LCP无法对后外侧进行良好的覆盖。Kim的研究发现：前方的3.5mm LCP和2.7mm锁定LCP对后外侧区域的覆盖均不足。但增加该2.7mm边缘钢板固定后，会增加覆盖范围。因此Oh等人主张加用边缘钢板固定，充分把持住后外侧关节面。
▲ 图25 上方横行放置2.7mm钢板
▲ 图26 图中白色区域为未覆盖的后外侧范围，B图代表3.5的最靠后螺钉，C图代表2.7最靠后的一枚螺钉 该研究尽管有很多不足之处，但仍然指出了当前从前外固定后外存在的问题：a.3.5mm外侧钢板即便往后放，也没法完全覆盖后外侧角；b.若能将边缘钢板更向后放置，则可能解决该问题。 2. 后外侧区域的细化理解帮助手术入路的选择 Harm Hoekstra医生在传统的柱理念里，提出增加一条OD线来帮助后外侧平台入路的选择。图中OCD为一灵活区域，前外（OAC区域）延伸到OCD区域的骨折，可以理解为延展的前外侧骨折，通过前外侧入路处理，而OBD区域延伸到OCD的骨折，可以理解为延展的后柱骨折，则必须通过后方的入路进行显露。
▲ 图27 OD线可以帮助医生选择后外侧平台入路 结语 后外侧平台骨折的入路选择，尽管目前尚无达成共识的“标准答案”。但经过本文上、下期的详略介绍，各位读者一定会对各入路的优缺点有了较为细致的了解，希望藉此对您在手术计划和入路选择时，有所脾益。
应该指出的是：上述观点仅为个人经验，尚有较大的商榷余地，例如对后外侧壁轻微移位的理解因人而异，在此作为抛砖引玉。而随着内固定物的不断改进与发展，入路的选择策略将不断地“与时俱进”。但大致的原则不会改变：把握各个手术入路的适应症和优缺点，充分解析患者的骨折形态与损伤类型，合理地选择手术入路，达到最佳的骨折复位、最短的手术时间和满意的骨折固定，实现以最小的手术创伤来获取最满意的手术疗效。 后外侧胫骨平台的手术入路，一直以来都是大家关注的热点和难点，KTSG衷心地希望通过本次专题的介绍，将目前知名学者的理解和阐述完整地呈现给读者朋友们，同时也真诚地希望您们积极参与讨论，并贡献宝贵的意见、建议及批评指正。 对于本文中所提及的一些重点入路，我们能有幸邀请到相关的原作者并得到其亲自指导和补充介绍，在此深表谢意！我们愿通过努力，为大家提供更好的、更为实用的、学术平等与学术互动的平台。敬请大家持续关注我们后续的内容，并一如既往地支持我们大家的KTSG！ 本文由宋李军教授执笔
致谢 本文之成文承蒙Frosch, Hoekstra, Oh, 陈红卫，罗从风，王建伟，张世民，周大鹏等诸多专家的帮助和指导。于此深表谢意！ 参考文献 1.Lobenhoffer P, Gerich T, Bertram T, Lattermann C, Pohlemann T, Tscheme H. [Particular posteromedial and posterolateral approaches for the treatment of tibial head fractures]. Der Unfallchirurg. 1997;100:957-967. 2.Bhattacharyya T, McCarty LP, Harris MB, et al. The posterior shearing tibial plateau fracture: treatment and results via a posterior approach. Journal of orthopaedic trauma. 2005;19:305-310. 3.Carlson DA. Posterior bicondylar tibial plateau fractures. Journal of orthopaedic trauma. 2005;19:73-78. 4.Frosch KH, Balcarek P, Walde T, Sturmer KM. A new posterolateral approach without fibula osteotomy for the treatment of tibial plateau fractures. Journal of orthopaedic trauma. 2010;24:515-520. doi:10.1097/BOT.0b013e3181e5e17d 5.Luo CF, Sun H, Zhang B, Zeng BF. Three-column fixation for complex tibial plateau fractures. Journal of orthopaedic trauma. 2010;24:683-692. doi:10.1097/BOT.0b013e3181d436f3 6.Yu GR, Xia J, Zhou JQ, Yang YF. Low-energy fracture of posterolateral tibial plateau: treatment by a posterolateral prone approach. The journal of trauma and acute care surgery. 2012;72:1416-1423. doi:10.1097/TA.0b013e318248e7e5 7.Heidari N, Lidder S, Grechenig W, Tesch NP, Weinberg AM. The risk of injury to the anterior tibial artery in the posterolateral approach to the tibia plateau: a cadaver study. Journal of orthopaedic trauma. 2013;27:221-225. doi:10.1097/BOT.0b013e318271f8f0 8.Johnson EE, Timon S, Osuji C. Surgical technique: Tscherne-Johnson extensile approach for tibial plateau fractures. Clinical orthopaedics and related research. 2013;471:2760-2767. doi:10.1007/s11999-013-2962-2 9.Solomon LB, Stevenson AW, Lee YC, Baird RP, Howie DW. Posterolateral and anterolateral approaches to unicondylar posterolateral tibial plateau fractures: a comparative study. Injury. 2013;44:1561-1568. doi:10.1016/j.injury.2013.04.024 10.Chen HW, Luo CF. Extended anterolateral approach for treatment of posterolateral tibial plateau fractures improves operative procedure and patient prognosis. Int J Clin Exp Med. 2015;8:13708-13715. 11.Qiu WJ, Zhan Y, Sun H, Xu YF, Wang YK, Luo C. A posterior reversed L-shaped approach for the tibial plateau fractures-A prospective study of complications (95 cases). Injury. 2015;46:1613-1618. doi:10.1016/j.injury.2015.05.005 12.Yoon YC, Sim JA, Kim DH, Lee BK. Combined lateral femoral epicondylar osteotomy and a submeniscal approach for the treatment of a tibial plateau fracture involving the posterolateral quadrant. Injury. 2015;46:422-426. doi:10.1016/j.injury.2014.12.006 13.Gavaskar AS, Gopalan H, Tummala NC, Srinivasan P. The extended posterolateral approach for split depression lateral tibial plateau fractures extending into the posterior column: 2 years follow up results of a prospective study. Injury. 2016;47(7):1497-1500. doi:10.1016/j.injury.2016.04.021 14.Hoekstra H, Kempenaers K, Nijs S. A revised 3-column classification approach for the surgical planning of extended lateral tibial plateau fractures. Eur J Trauma Emerg Surg. June 2016. doi:10.1007/s00068-016-0696-z 15.Kfuri M, Schatzker J, Castiglia MT, Giordano V, Fogagnolo F, Stannard JP. Extended Anterolateral Approach for Complex Lateral Tibial Plateau Fractures. J Knee Surg. 2017;30:204-211. doi:10.1055/s-0037-1598077 16.Orapiriyakul W, Apivatthakakul T, Phornphutkul C. Posterolateral tibial plateau fractures, how to buttress? Reversed L posteromedial or the posterolateral approach: a comparative cadaveric study. Archives of orthopaedic and trauma surgery. January 2018. doi:10.1007/s00402-018-2875-3 17.Hu SJ, Chang SM, Zhang YQ, Ma Z, Du SC, Zhang K. The anterolateral supra-fibular-head approach for plating posterolateral tibial plateau fractures: A novel surgical technique. Injury. 2016;47:502-507. doi:10.1016/j.injury.2015.11.010 |
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