水、饮、痰、湿乃四大阴邪，随其潜伏之处不同，见症亦千变万化。若为其症状所惑，则万象纷纭，难以尽识；若识其根本，则能执简驭繁，知常达变。水饮症，其辨证要点在舌。凡舌体异常胖大，或舌苔水滑欲滴者，必有水饮！遇此舌象，不论其症状如何，即当利水；水饮去则症状减。若妄加辨症，反舍近求远！水、饮、痰、湿有何区别？答：水饮痰湿，同出一源，但其形态及特性却有所不同。湿者，潮湿之气也，乃无形之邪。水、饮、痰乃有形之邪也！水与饮最为相近，常并称为水饮。痰与湿差异较大，多另当别论。湿者，散之如雾，聚之成痰。 积水为饮，饮凝为痰。水清、饮稀、痰稠。水饮痰湿的形成，论及形态差异，可概括为：“从无形到有形、从弥漫到聚集、从清稀到浓稠”。水邪致病，可分为三类：水饮、水臌、水肿。 水饮证方剂及运用 1、苓桂术甘汤 ·苓桂枣甘汤· 苓桂姜甘汤 苓桂术甘汤由“茯苓、桂枝、白术、甘草”四味药组成。水饮所生，多因脾虚不运，阳虚阴凝。方中用茯苓利水，是治其标；配合白术、甘草补脾，以绝水之源，乃治其本。桂枝温心阳，振胸阳，散寒凝，降逆气，用之可收以阳消阴，制水上泛之功。水停中焦，最易犯上，此乃心属火，水克火之故也！桂枝配甘草，辛甘化阳，可补心阳。桂枝在温阳之际，尚有降逆之功，故能实其上以制其下也。 苓桂枣甘汤由“茯苓、桂枝、大枣、甘草”四味药组成。《伤寒论》65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之。”汗为心之液，发汗过多，心阳随汗液外泄而受损，上虚不能制下，以致水气蠢蠢欲动，欲作奔豚。欲作者，将作而未作也；虽脐下悸动不安，但尚未见逆气上冲也。此证因汗多伤阳所致，故重在补心阳生津液，水当利但不宜太过也。大枣补脾而能生津，其性甘缓，以其配茯苓而用之，可利水而不伤津液也。 苓桂姜甘汤由“茯苓、桂枝、生姜、甘草”四味药组成。《伤寒伤》356条：“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也”。水停中焦，阳气受阻，不达于四肢而手足厥冷，此病因在于水饮而非寒凝也。若不散其水饮而治肢体厥冷，治为不当。若水饮下注胃肠则生腹泻。此证水饮较甚，用生姜散水气。 鉴别使用：白术、大枣皆能补脾。苓桂术甘汤用白术意在运脾利水，苓桂枣甘汤用大枣意在保津利水。苓桂姜甘汤重用生姜，意不在补，而在散。生姜辛烈，发散水气之力犹强。苓桂术甘汤重在治脾，苓桂姜甘汤重在治胃。此三方，看似雷同，但一味药之差别，其所治之病机并不同，经方组方之严谨精妙，令人叹服！ 2、半夏麻黄丸· 小半夏汤· 小半夏加茯苓汤 半夏麻黄丸：由半夏、麻黄各等份所组成，主治水饮内停，上凌于心，以致心下悸动之症。肺主通调水道，故用麻黄宣肺以行水，半夏和胃消痞而降逆，二药合用，一宣一降，共凑行气散饮之效。但麻黄过用，恐发越津气，故本方以丸剂小量，缓缓图之。 小半夏汤：由半夏、生姜二味药组成。主治水饮停聚胃脘，上逆作呕之症。半夏消痞散结，降逆止呕；生姜散发水气，擅长止吐。半夏生姜合用，可消痰涎水饮，治心下逆满之症，且止吐之力甚强，乃止吐之祖方。小半夏加茯苓汤：小半夏汤重在降逆止呕，此方则重在利水。 3、枳术汤·桂枝去芍药加麻辛附子汤枳术汤：由枳实、白术二味药组成。枳实消胀下气，白术运脾燥湿。主治脾胃虚弱，中焦不运，水饮内结，积于心下，以至胃脘膨胀坚实，甚则包块起伏，聂聂悸动之症。桂枝去芍药加麻辛附子汤：阳虚阴凝，水气结于心下，以致心下坚满，腹大如鼓，或兼肢冷便溏之症。经云：“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”。此方温阳散气，不利水而水自消。 4、木防已汤： 水饮停于胸膈，逆于心则心下坚满，逆于肺则咳喘倚息，泛于上则面目虚浮、面色黧黑。方用桂枝通阳散结，防已化水行饮。然痞坚之处，必有伏阳；吐下之后，定无完气。故又用石膏以清郁热，人参以扶正气。 5、葶苈大枣泻肺汤： 肺主津，主通调水道。若肺气失宣，津水不布，则聚而生饮，可致胸满、咳嗽，喘不得卧之症。方用停苈子泻肺平喘，大枣缓急保津，药只二味，却攻补兼施。 6、十枣汤： 水饮顽痰伏于体内隐僻之处，或积蓄日久，根深蒂固，非寻常之药所能攻克。十枣汤由大戟、芫花、甘遂组成，皆搜刮痰涎之峻猛之品，能涤荡五脏六腑。唯药力太猛，故以大枣煎汤送服，意在缓其药力，保存津液，务求祛邪而不伤正。 7、桂枝去桂加茯苓白术汤： 《伤寒论》云“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。 此症初粗看，似为表证，实则为水饮内停，太阳经气被阻，不能敷布肌表之故。利其水，太阳经气畅达于外则诸症自解。 此证有四大症候：“颈强、发热、心下满痛，小便不利”，犹以“小便不利”为辨证关键。然而，在临床实践中，此四大症候并非同时出现；当某些症状单独表现突出时，人常不识，故分别表述之：发热，舌苔水滑，心下微满，小便不利，此水饮内停、阳气外郁之故，当利其水，与桂枝去桂加茯苓白术汤，愈。(陈慎吾医案)颈强，舌苔水滑，心下微满，小便不利，此水饮内停、阳气受遏之故，当利其水，与桂枝去桂加茯苓白术汤，愈。|胃脘隐隐胀痛(此即“心下满微痛”是也)，舌苔水滑，小便不利，此水饮内停之证，当利其水，与桂枝去桂加茯苓白术汤，愈。恶寒特甚，虽重裘棉加身，仍不解。且头痛项强，骨节酸楚，痰稀如水，脘闷纳呆，舌苔白润，根部较厚，脉浮而紧。迭进解表发汗之剂，始终不得汗解，反觉头痛恶寒等症加剧。此水饮内停，太阳经气被阻，不能敷布肌表之故。虽有表证，而以里证为主，里气不通，表亦难和。与桂枝去桂加茯苓白术汤，愈。注：水饮内停，太阳经气被阻，不能归腑，郁于表则发热；不能外达，失于温煦则恶寒、颈强。 8、五苓散： 《伤寒论》71条“太阳病，若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之”。 脉浮而微热乃太阳经证；小便不利、渴而能饮乃水停膀胱之腑证。此证为太阳经·膀胱腑表里同时为病，用五苓散发汗兼利水，可表里双解。按《伤寒论》原意，五苓散证乃太阳经表邪不解，引起内腑气化不利以致水停膀胱之证，又称之为蓄水证。但在临床实践中，蓄水证往往已不兼表症。《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”太阳经气化不利，水不化津，则口渴；水气内蓄则少腹胀满、小便不利，故五苓散证的主要证候为：1、小便不利，2、少腹胀满，3、口渴欲饮。桂枝去桂加茯苓白术汤证乃水饮内停以致太阳经气不利；五苓散证乃太阳经气不利以致水饮内停。二者病机正好相反。桂枝去桂加茯苓白术汤，其证“心下满微痛”，显示水停中焦为主,专于利水。五苓散证乃水蓄膀胱、水停下焦之证，通阳并利水。水停中焦，胃脘多水，故不渴、恶饮；若饮水多，必心下悸，或心下满微痛，且往往小便通利。水停下焦，气化不利，津液不布，故口渴、欲饮，少腹急结，必小便不利。因此，是否口渴与是否小便不利，乃分辨水停中焦与水停下焦的关健。在第72条“发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之”中，有“烦渴”一词，犹当重视。烦渴是异常口渴的意思，意味着五苓散证候群中，口渴一症比较明显。 9、猪苓汤： 肾主水，阴虚水泛，猪苓汤主之。咳嗽，咽干，面浮肢肿，小便不利，此肺肾阴虚，水气内滞，与猪苓汤。 失眠，心烦，小便不利，舌红苔滑，脉细濡，此肾阴不济，心火上浮，水气内滞之证，与猪苓汤。腰酸，耳鸣，水肿，小便不利，舌红苔滑，此阴虚水泛，猪苓汤主之。腹泻，口渴欲饮，小便不利，舌红苔黄，脉沉细，此阴虚水泛，与猪苓汤。阴虚水泛之证，人多难识，误治者甚多。此证以舌红苔滑、小便不利为主症，常兼口渴咽干、心烦失眠、腰酸耳鸣，心足心热，两颧潮红，面浮身肿等症。在治疗上，滋阴多助湿，利水恐伤阴，单用一法，常顾此失彼，需“滋阴·利水”并用。 10、真武汤： 肾主水，阳虚水泛，真武汤主之。《伤寒论》云：“太阳病，汗出不解、其人仍发热，心下悸，头眩、身颤动、振振欲擗地者，真武汤主之” 此证汗出伤阳，虚阳浮越则发热仍见面，阳虚水泛，水气凌心则悸，水气上蔽则眩，水气浸淫经脉则肢体颤动，摇摇欲倒。真武汤与五苓散的鉴别使用：此二方皆能温阳利水。五苓散治在膀胱不利，脉偏浮，以腹满、小便不利为主要症状；真武汤治在肾阳不足，脉偏沉，以形寒畏冷为主要症状。五苓散重在通阳利水，真武汤重在温阳化气。 11、泽泻汤： 凡实物浸入水中，日久必定膨胀。此证以舌体异常胖大，齿痕明显为主证。遇此舌象，必有水饮久伏，可不计症状如何，直用泽泻汤以消其水。 12、《经方解读·已椒苈黄汤》 组成：防已 川椒目 停苈子 大黄主治：留饮，肠间水气功效：前后分消，导浊排饮，使肠间水饮从二便出。要点：大便秘结，小便短涩，腹满，口渴，或兼肠鸣漉漉，或间面目浮肿。病机：水饮壅滞肠间则腹满胀大，肠鸣漉漉；津凝不化，上则口舌干燥而不欲饮，下则大便秘结。三焦气化决渎不利则小便短少。水气久不下行而上泛则面目浮肿。此方以防已、川椒目行水气。因肺为水之上源，与大肠相表里，故用停苈子泻肺顺肠，大黄排浊。诸药合用，使水饮从二便分消，属“下”法。咳喘，臌胀者，常兼此证。 13、《经方解读·甘遂半夏汤》 组成：甘遂 半夏 白芍 甘草 蜂蜜主治：痰饮结留肠间。功效：搜肠刮肚，峻逐顽痰痼饮。要点：心下坚满撑胀，时欲腹泻。泻后暂安，稍后心下坚满撑胀依然如故。病机：肠道重叠曲折，乃藏污纳垢之所。水饮久居，粘滞肠道，如青苔附井。顽痰痼饮蓄于胃则心下坚满，胃脘胀痛。蓄于肠者，因水性趋下，故时时欲泻。腹泻后，痰饮去而未尽，而后复聚之，故泻后症状稍减，稍后依然如故。甘遂乃攻逐水饮峻猛之品，能涤荡脏腑。尽扫污浊。半夏化痰散痞，芍药、甘草、蜂蜜缓急养阴，使邪去而正气不伤。已椒苈黄汤主治痰饮在肠，多二便不利；甘遂半夏汤主治痰饮蓄积，由肠泛胃，以下凌上，故心下坚满，且时时下利。 14、《经方解读·大黄甘遂汤》 组成：大黄 甘遂 阿胶主治：水与血互结于血室（胞宫）。功效：破瘀、逐水、扶正。要点：妇人产后腹膨胀，小便稍感不利，口不渴。病机：妇人产后腹胀满，有蓄水、蓄血之不同。腹满而小便自利者，为蓄血；腹满而小便不利，且口渴欲饮者，为蓄水。妇人产后腹膨胀如敦状，小便涩，口不渴，此水与血互结于血室（胞宫），当破瘀与逐水并用。因攻伐之剂，药力峻猛，故加阿胶以济养之。甘遂半夏汤与大黄甘遂汤皆逐腹中水饮，甘遂半夏汤重在攻邪逐饮，大黄甘遂汤则攻补兼施。 15、牡蛎泽泻散： 《伤寒论》394条：大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。组成：泽泻 牡蛎 海澡 蜀漆 停苈子 商陆根 栝蒌根主治：大病初愈，体虚，下肢浮肿者。功效：软坚、滋阴、利水。 16、栝蒌瞿麦丸： 《金匮要略》：小便不利者，有水气，其人苦渴，栝蒌瞿麦丸主之。组成：茯苓、瞿麦、山药、附子、栝蒌根主治：水停中焦，津不上行则口渴，津不下达则小便不利。功效：滋阴利水。方义：茯苓、瞿麦淡渗而利水，山药入脾肺二经，补脾肺且能润燥，栝蒌根生津润燥，此二者合用，能滋阴保津。又：水为阴邪，故佐少许附子以助气化。此方攻补兼施，在利水的同时，加以滋阴，千水而不伤阴，滋阴而不助湿，与猪苓散有类似功效。然猪苓散治在下焦，栝蒌瞿麦丸所治则偏于中焦。 | 
