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作 者：黄野 北京积水潭医院 （文末有彩蛋哦！） 对于膝关节骨关节炎的手术治疗来说，六十年代中期到七十年代中期是黄金的十年。Coventry 的胫骨高位截骨术，Goodfellow 的活动平台单髁置换术，和Insall的全髁置换术，也就是后来的全膝置换术，都集中在这一时期相继诞生。 30多年前，进口的全膝置换假体引入中国，为终末期骨关节炎患者带来了福音，全膝关节置换术可以有效地缓解疼痛，并且有很高的生存率。加之国外各大人工关节公司陆续来到中国，在骨关节炎治疗领域教育推广了30年，使目前的中国成为了全膝置换为绝对主导的市场。 然而一些医生也开始反思全膝置换所带来的问题。患者对自己所换的人工关节的满意度到底是多少？除了关节置换，我们还有没有其他更精准地治疗，损伤更小，功能保留更好，满意度更高的手术方法，来有效地治疗和控制膝关节骨关节炎呢？ Goodfellow 在1991 的文章中[1]，首先提出了膝关节前内侧骨关节炎（antero-medial Osteo-arthritis）的理论。 他指出，膝关节骨关节炎的发展是具有阶段性的。不是一开始就是全关节的骨关节炎，而是在相当长的一段时间内，膝关节的软骨磨损停留在前内侧骨关节炎阶段，也称单间室骨关节炎阶段。在此阶段，内侧关节软骨应力增加的长期作用，造成软骨的磨损；而软骨的磨损会造成下肢变形内翻；内翻加重使负重区压强增大，磨损则更为严重，形成一个导致膝关节骨关节炎不断加重的恶性循环。 如何打破这个恶性循环呢？Coventry60年代提出了胫骨高位截骨术。如果患者较为年轻活跃，软骨磨损局限在内侧，而胫骨内翻明显，是很好的胫骨高位截骨适应人群。 当把下肢力线转移到外侧平台Fujisawa点时，内侧平台和外侧平台承受的压力将会发生逆转，内侧磨损区压强明显减小。患者的疼痛症状会明显减少或消失。同时，压强的减小，使软骨的磨损停止，炎症逐渐消除。多数患者向内侧脱位的半月板，在关节间隙的挤压力减小后会自动复位，也可以进一步增加软骨接触面积，减小压强。 有越来越多的临床证据表明[2][3][4]，软骨下骨裸露区，在截骨术后减压的情况下，表面会有纤维软骨重新再生和覆盖。这使我们推翻了“软骨磨损不能再生”的观念。新生的软骨被证实是类透明软骨，是非常接近正常透明软骨的功能的[5]。 Lobenhoffer 等的多中心随访结果表明[6]，对于软骨磨损从0期至IV期的患者，HTO术后OKS评分都有明显改善，而以III期和IV期患者改善最为明显。 如果患者的前内侧骨关节炎很重，已经发展到了骨磨骨的程度。而患者的关节外骨性内翻并不重，那么这些患者非常适合单髁置换。UKA 相当于一个单纯的表面置换，内侧磨损掉的关节软骨被假体所替代，恢复韧带的自然张力。 根据以上的临床证据，针对膝关节晚期骨关节炎的治疗，我们提出阶梯化的外科治疗方案。它具有两层含义。第一层是从功能上来讲，膝关节骨关节炎的发展是具有阶段性的，针对内侧骨关节炎的患者，关节外畸形大的，我们可以进行截骨治疗；对于关节外畸形小的，而关节内磨损重的患者，我们可以进行单髁置换。 第二层是从治疗效率上来看，对于一个相对年轻的患者来说，他的预期寿命是超过假体预期寿命的（15年）。即使保膝治疗不能坚持到最后，我们再用初次全膝进行翻修。那么患者一生的医疗花费将会更低，一生的生活质量将会更高[7]。 因此，我们提倡，应该同时开展关节置换性手术和关节保护性手术，这样才能避免出现关节置换适应证的扩大化。对于每一位需要手术的患者，要全面评估个人情况，提出个体化的治疗方案（HTO，UKA 或TKA）。我们在选择治疗方案时，要不仅考虑疼痛的缓解和假体生存率，还要考虑功能的保护和患者满意度。我们倡导膝关节骨关节炎的阶梯化外科治疗方案。 参考文献 1.White, S. H., et al. 'Anteromedial osteoarthritis of the knee.' Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume 73.4 (1991): 582-586. 2.Kim C W, Seo S S, Lee C R, et al. Factors affecting articular cartilage repair after openwedge high tibial osteotomy[J]. Knee, 2017, 24(5). 3. Kumagai K, Akamatsu Y, Kobayashi H, et al. Factors affecting cartilage repair after medial opening-wedge high tibial osteotomy[J]. Knee Surgery Sports Traumatolog Arthroscopy, 2017, 25(3):1-6. 4. Koshino T, Wada S, Ara Y, Saito T (2003) Regeneration of degenerated articular cartilage after high tibial valgus osteot- omy for medial compartmental osteoarthritis of the knee. Knee 10:229–236 5. Takeuchi R et al. “clinical results and radiographical evaluation of opening wedge high tibial osteotomy for spontaneous osteonecrosis of the knee.” Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2009) 17:361-368 6. Floerkemeier S, Staubli A E, Schroeter S, et al. Outcome after high tibial openwedge osteotomy: a retrospective evaluation of 533 patients.[J]. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy Official Journal of the Esska, 2013, 21(1):170-80. 7. Konopka. J et al. “The cost-effectiveness of surgical treatment of medial unicompartmental knee osteoarthritis in younger patients.” JBJS(A)(2015),97(10):807 专家寄语   王岩 教授 中国人民解放军总医院骨科主任医师，专业技术一级教授 解放军医学院、清华大学、南开大学、第三军医大学博士生导师 中国医师协会骨科医师分会（CAOS）会长 中华医学会骨科学分会前任主任委员 权威骨与关节杂志 （Journal Arthroplasty ）副主编 亚洲人工关节外科协会杂志 （Arthroplasty ）主编 在黄野教授和多方专家共同的努力下，保膝理念重新获得了关注，广大骨科医师也展现了极大的热情与积极性。希望保膝事业可以继续发展与壮大，在骨科领域蒸蒸日上。 ！ |
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