CART，ReversesCART和现代ReverseCART技术的全面解析随着PCI器械的发展及手术技术的进步，尤其是逆向导丝技术
的应用使得CTO手术成功率明显增加。但是单纯导丝对吻技术并不能成功开通所有闭塞。因此“控制性正向——逆向内膜下寻径”（CART
）与“反向”CART技术，以及改良的现代“ContemporaryReverse”CART技术，就成了开通闭塞病变的重要手
段。既往观点认为导丝进入内膜下假腔即意味着手术失败，但CART技术导丝进入内膜下假腔恰恰是手术的开始。病理学研究已经证明，疏松的结
缔组织位于钙化的内膜下与外膜之间。在内膜与外膜之间扩张球囊会在疏松的结缔组织形成较大胡假腔，正向或逆向导丝较易通过并相会于此，成功
通过病变进入真腔，这是开通CTO的关键。ART技术1.操作技巧：首先推送正向导丝至CTO血管近端闭塞病变处。然后调整导丝
钻穿进入通过闭塞段病变处进入血管内膜下；经间隔支侧支，于微导管支撑下逆向推送导丝至CTO靶血管闭塞远端，尽量调整并推送逆向导丝通
过闭塞病变，如导丝进入血管内膜下，保留逆向导丝，退出逆向微导管，经逆向导丝逆向（图A-B），低压力扩张球囊撕裂内膜扩大假腔（图
C）。然后再次调节前向导丝穿入逆向球囊撕裂的假腔(图D）。同时调节导丝以逆向导丝为参照。推送导丝进入远端真腔（图E）。必要时需要
多体位，垂直体位或动态体位投照，或逆向造影，以证实双导丝“缠抱”，正向导丝位于真腔内。2.优点:CART技术，开拓了开通
CTO技术视野，提高了逆向导技术开通CTO的成功率。保留了CTO血管闭塞病变远端的真腔，逆向球囊撕裂的夹层大部分位于闭塞病变之
中，尽可能胡保留了侧支血管。3.缺点：CART技术球囊通过性往往不如Corsair微导管，对逆向侧支通道要求较高，需要那些成角
较小，迂曲较少，直径相对较大胡侧支微通道，因此容易造成侧支损伤。手术操作复杂，逆向指引导管需要超强支撑力。且通过侧支通道的球囊相对
较小，成功率略差。REVERSECART1.操作技巧：首先推送正向导丝至CTO血管近端闭塞病变处。然后调整导丝钻穿
进入通过闭塞段病变处进入血管内膜下；经间隔支侧支，于微导管支撑下逆向推送导丝至CTO靶血管闭塞远端，尽量调整并推送逆向导丝通过闭塞
病变，如导丝进入血管内膜下。经正向导丝正向推送小球囊，前送阻力较大正向扩张小球囊形成假腔，并小到大更换球囊逐渐将假腔充分扩张，调节
逆向导丝穿入正向假腔内，并通过假腔进入正向真腔内，从而通过闭塞病变处（图1）。如逆向导丝仍然无法进入真腔内，可以正向应用IVUS确
认导丝是否真的位于内膜下，指导逆向导丝方向，最终进入假腔与正向导丝“缠抱”。图12.优点：对于部分患者来说其侧支通道类似于“扫
帚”状，往往都是细小迂曲的侧支通道，没有较大较直的侧支通道。这时进行CART侧支损伤几率较大，操作没有可能的。反向CART不
需要球囊通过狭窄的侧支通道到内膜下制造假腔，因此没有侧支血管损伤破裂的风险。而且反向CART技术可以选用较大的球囊将假腔扩大，
非常有利于逆向导丝穿入，明显提高逆向成功率。?3.缺点：采用反向CART技术因为正向形成假腔，正向的假腔容易受到正向血流的
压力或者造影剂的压力，使假腔并沿内膜下前行，形成血肿。有时会压迫真腔，使手术失败。?ContemporaryRevers
ecart?1.操作技巧：其操作过程基本与ReverseCART技术相同，正逆向导丝在穿越闭塞病变时均进入内膜下假腔，
其不同点在于，正向球囊扩张假腔后并不撤除压力。以正向球囊为参照，逆向导丝向球囊方向做定向穿刺进入真腔（见图8，9）。2.优点：
部分患者CTO血管较为粗大（见图2），双向导丝均位于血管内膜下，实际距离较远，正向逆向导丝无法“抱紧”（见图3）。部分患者需要IV
US辅助。通过正向球囊定位，可以明确逆向穿刺方向，增加了成功率。图2图3行正向性血管内超声检查（图4，逆向导丝在b、c
处距离较近）3.缺点：同REVERSECART技术。总之，目前欧美国家及日本专家对CTO的观点认为，CART与反向CAR
T和现代反向CART技术可明显提高手术成功率。虽然开通CTO会牺牲闭塞段的一部分正常段，但开通CTO血管可增加正向血流，使闭塞远端心肌的供血得以恢复。进而改善心功能，同时开通CTO也是对其他未闭塞血管的补充，是对患者多一道保护。 |
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