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复发鼻咽癌手术治疗地位的思考 陈冬平，杨致欢，张炎，方楠，齐斌 （广州医科大学附属肿瘤医院放疗科，广东 广州 510095） 【引用本文】陈冬平，杨致欢，张炎，等. 复发鼻咽癌手术治疗地位的思考. 山东大学耳鼻喉眼学报，2019，33（2）：12-16. 陈冬平教授 ●主任医师，硕士生导师，广州医科大学附属肿瘤医院副院长。 ●主要学术任职：广东省预防医学会肿瘤防治委员会主任委员，广东省医学教育协会肿瘤学专业委员会第一届委员会副主任委员，广东省医师协会放射治疗科管理专业委员会第一届委员会副主任委员，广东省肝脏病学会放射肿瘤专业委员会副主任委员，广东省医务社会工作研究会第一届理事会常务理事，广东省医院协会医院门（急）诊管理专业委员会第四届委员会委员，广东省医院协会医院医疗设备管理专业委员会第四届委员会常务委员，广东省医学会肿瘤学分会第六届委员会鼻咽癌学组委员，广东省抗癌协会放疗专业委员会第四届委员会委员。 ●研究方向：肿瘤放射治疗和热疗、化疗等综合治疗。 摘要 外科治疗在复发鼻咽癌的治疗中越来越受到重视。随着手术技术的不断提高，特别是经鼻内镜外科挽救手术的开展，对于经过选择的复发鼻咽癌患者，其标准治疗逐渐从再程放疗向手术治疗转换。检索收集近年发表的重要文献，介绍了复发鼻咽癌的各种手术方式，分析各种手术方式的优劣势，并对疗效及不良反应等方面进行了阐述。  随着放疗技术的改进和综合治疗的开展，鼻咽癌的5年复发率由常规放疗时代的20%~40%下降到调强放疗时代的10%~15%。鼻咽部复发和区域淋巴结复发是治疗失败的重要原因。复发鼻咽癌再程治疗是临床治疗的难点，其治疗方式众多，如化疗、放疗、手术及靶向治疗等，但主要的治疗手段是手术和再程放疗。随着手术技术的进步，特别是经鼻内镜下鼻咽癌切除术（endoscopic nasopharyngoscopy, ENPG）的开展，外科方式因为疗效好，不良反应小，其作用日渐受到重视。 1 目前用于复发鼻咽癌的手术方式、适应证及优劣势 1.1 复发鼻咽癌的定义定义 为首诊鼻咽癌根治性治疗后6个月，期间肿瘤组织达到cCR或pCR，随后出现肿瘤增长。复发鼻咽癌分为两种类型，一种为原发灶复发，一种为颈部淋巴结复发。不同部位的复发所对应的手术方式不同。 1.2 原发灶的手术方式、适应证及优劣势 已报道的鼻咽癌原发灶复发的手术方式有两种：第一种为经典的鼻外径路救援手术，第二种为经鼻内镜下鼻咽癌切除术。 1.2.1 经典的鼻外径路救援手术 该手术径路方式有多种，临床上常用的有3种：①经腭径路：适用于鼻咽癌放疗后鼻咽顶后壁复发并要求无张口困难的患者。该术式创伤最小，不影响面容，但暴露差，主要的禁忌是明显的斜坡侵犯、累及硬脑膜以及咽旁间隙受累明显；②上颔骨外翻径路：适用于鼻咽侧壁伴有轻微咽旁间隙侵犯的患者，能充分暴露鼻咽和咽旁间隙，术野相对较广，能够按肿瘤外科原则对肿瘤进行连续、整块切除，手术施行的好可获得较好的外观，但需游离上颌骨，裂开硬腭和软腭，创伤较大，容易出现上颌骨坏死、腭瘘和张口困难等并发症；③经下颌骨-翼突径路：适用于肿瘤偏于一侧伴有咽旁侵犯的病例，优点是可以保护颈内动脉，避免手术的盲目性，有利于病变的广泛切除，但手术过程复杂，需离断下颌骨，创伤大，并且手术后并发症相对较多。此外，后两种手术方式严重影响容貌，临床使用受到限制。 1.2.2 经鼻内镜下鼻咽癌切除术 该技术具有术野光亮、视角广而清晰以及操作简单和微创等优点，近几年发展较快，已成为治疗复发鼻咽癌一种常用的方法。韩非等报告了其手术适应证和禁忌证：①适用于再分期rT1、rT2 及部分 rT3 的患者；②对放射治疗不敏感的病理类型；③颈内动脉、颅神经及颅底骨质尚未受累，或病变范围为内镜外科的可控区域；④无远处转移；⑤患者可耐受手术。以上适应证的范围较窄，相当一部分患者因为颅底骨质受侵而被排除。原因在于颅底骨的手术难度大，手术范围难以界定。也有学者认为，肿瘤范围并不是绝对限制因素。一项研究报告了96例鼻咽癌复发患者，肿瘤全部切除率为45.8%，其中I~IV期患者的肿瘤全部切除率分别为90%、100%、29.4%、0%。而对于III~IV期患者，虽然肿瘤的全部切除率较低，但结合手术后化疗或同步放化疗等辅助治疗方式，患者的生存率也有所提高。因此该研究认为随着术者鼻内镜手术技术的不断提高，以及鼻内镜手术设备的不断改进，大部分rT3和部分rT4的患者也可纳入鼻内镜救援手术的适应证。 有Meta分析对比了经鼻内镜下鼻咽癌切除术与其他治疗手段，其中一项经鼻内镜下鼻咽癌切除术与开放性手术对比结果显示，即使对于部分局部晚期的复发鼻咽癌,经鼻内镜径路的术式也能明显提高5年生存率。在另一项Meta分析中，YOU等报告对于局部复发的NPC患者,与IMRT相比,采用挽救性鼻内镜下手术,能有效地使生存时间与生活质量获益最大化, 同时减少治疗相关的并发症与降低医疗成本。对各期复发鼻咽癌患者来说,经鼻内镜鼻咽切除术治疗后的2年生存率高于传统的开放性手术。以上的研究结果认为经鼻内镜行鼻咽癌切除术是可行的、有效的。 1.2.3 经口机器人鼻咽切除术 经口机器人手术采用达芬奇外科手术系统，能够呈现高清三维图像，具有灵活的机械臂，并且可以过滤手部颤动，有希望成为高效、低创伤的新一代手术方式。Wei等首先报道经口机器人鼻咽切除术，并发症明显减少。但是因为上颚的阻挡，经口手术难以充分暴露鼻咽、颅底，其应用受到限制。Yin等报道经口机器人鼻咽切除术联合经鼻咽镜鼻咽切除术，可以提高复发鼻咽癌的切除率。但是该手术方法依赖高端的设备，短期内难以推广，仍处于探索阶段。 1.3 颈淋巴结的手术方式、适应证及优劣势 有7%~18%的患者存在颈部淋巴结出现复发。颈部淋巴清扫术可用于鼻咽癌颈部淋巴结复发的挽救治疗。Wei等报告，根治性颈部淋巴结清扫术后患者的5年生存率为38%，颈部淋巴结清扫术预后优于再程放疗。目前常用的手术方式按照颈部清扫范围可分为4种：根治性颈部淋巴结清扫术(radical neck dissection，RND)、改良型颈部淋巴结清扫术(modified radical neck dissection，MRND)、择区颈部淋巴结清扫术(selective neck radical dissection，SND)和淋巴结局部切除术(lymph node resection，LNR)。 1.3.1 根治性颈部淋巴结清扫术(radical neck dissection，RND) RND适合淋巴结较大或融合，转移广泛，并部分侵犯或包绕肌肉、血管及神经等邻近组织的患者，是鼻咽癌颈部淋巴结复发治疗的基本术式，效果明确。 1.3.2 改良性颈部淋巴结清扫术(modified radical neck dissection，MRND) MRND的适应证为淋巴结累及不超过2个区，活动淋巴结的最大直径<3cm，颈部皮肤纤维化不明显。MRND较RND的优点是可保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经（三保留），也可进一步保留颈外静脉和肩胛舌骨肌（五保留）等结构，减少方肩、上臂功能障碍和患侧面部水肿等并发症，提高患者生活质量。 1.3.3 择区颈部淋巴结清扫术(selective neck radical dissection，SND) SND的适应证为淋巴结只局限于一个区域，活动度好，淋巴结直径<3cm。有研究对鼻咽癌复发颈部淋巴结的SND和RND进行比较，SND的手术并发症较RND明显减少，但SND的3年和5年的OS较RND低。 1.3.4 淋巴结局部切除术(lymph node resection，LNR) LNR主要针对放疗后单个淋巴结残留或孤立淋巴结复发，一般淋巴结直径≤2cm的患者。LNR与其他手术方式的5年OS差异无统计学意义，无明显预后差异，可能因为行LNR的患者多为淋巴结残留患者，因此该术式常推荐用于鼻咽癌颈部淋巴结残留者。 颈部淋巴结手术方式的选择仍存在争议，但已基本能形成共识。目前多数学者认可的适应证为：孤立淋巴结，活动度好，直径＜3cm者可行局部切除；局限于1个区，活动度好，直径＜3cm者可行择区性清扫术；超过1个区，活动度较好，直径＜3cm且颈部纤维化较轻者可行改良性清扫术；不能满足上述条件者宜行经典根治性清扫术。但随着外科技术的发展和患者对生活质量要求的提高，行改良和择区性清扫术的比例相对增加，有学者认为适应证有所放宽，如部分淋巴结相对局限，但超过一个区者也可以行择区性清扫术；部分淋巴结长径为3~6cm、有包膜外侵或活动度稍差者，在不影响肿瘤根治的前提下，仍可行改良性清扫术。总的来说，对于N分期较高的患者应采取更为激进的手术方式，以提高患者生存率。 2 手术治疗在复发鼻咽癌治疗手段中地位的变化 鼻咽癌复发采用二程放疗可以达到54.5%~72.0%的3年生存率和26%的5年生存率。但二次放疗的并发症较多而且严重，如鼻咽坏死、鼻咽大出血、放射性脑病、严重口干、开口受限、颅神经损伤、放射性骨坏死及放射性龋齿等，患者生活质量显著下降，有些甚至是致命的。此外，两次放疗的间隔时间越长越好，至少应为1年以上，对于放疗后未控制或短期内复发的患者，无法接受二程放疗，外科手术是这些患者的理想选择。外科治疗既能直接切除放疗不敏感的病灶，疗效较好，又能避免放射性损伤，提高患者生存质量。有学者报道了2002年1月~2005年12月共264例患者的治疗经验，挽救手术的切缘阳性率为16.7%~24.8%，手术并发症发生率为13.2%~48.0%，肿瘤控制率为67.0%~83.0%，患者5年生存率为54.0%~60.0%。从这些数据可以看出，挽救性手术的效果可以与放疗媲美，而且避免了再次放疗的不良反应，特别是在颅底外科技术水平较高的医疗机构已经可以实现对颅底侵犯或者超颅底侵犯病灶的完全切除，虽然高水平临床研究数据尚不充足，但临床实践上对有手术指征的患者应推荐手术治疗。 3 思考与展望 对于复发鼻咽癌的治疗，主要的治疗手段是手术和放疗，相比再次放疗，手术有一定的优势，特别是颈部淋巴结复发的治疗选择已能形成较多的共识；而对于鼻咽部复发的外科治疗则还缺乏共识，随着医疗设备和技术的不断升级改进，手术治疗手段则正朝着疗效好、创伤小的方向发展。与传统径路手术方式相比，鼻内镜下鼻咽癌切除术手术简单，手术时间短，术后恢复快，易于推广。笔者认为，未来鼻咽癌外科治疗的发展主要在三大方面：其一是，能否实现精准外科切除的技术提升，确保减少手术创伤和提升生活质量，从而扩大手术适应证；其二，是否有精确评价手术切缘的先进设备，确保手术效果的同质化；其三是，能否形成易于学习和推广的规范教学模式，固化为诊治指南。建议具有条件的医疗机构进行多中心合作，开展培训、推广工作，使该手术技术能够在更多医院进行。对于经验丰富、设备条件好的医疗中心而言，则应积极开展高水平临床研究，积累临床数据，主持制定手术规范和临床指南。 外科治疗在复发鼻咽癌的治疗效果令人振奋，但是否可以尝试采用外科手术治疗初治鼻咽癌患者，笔者认为尚不合适，原因如下：①鼻咽部有丰富的淋巴管网，肿瘤细胞易于通过淋巴系统转移，超过70%的鼻咽癌患者初诊有颈部淋巴结转移，且双侧转移多见。根治性手术需要鼻咽局部切除联合颈清扫手术，范围广、创伤大，严重影响后续生活质量，与外科治疗目的相违背；②鼻咽癌局部侵袭能力强，有黏膜下浸润的特点，易于突破咽颅底筋膜和经各种孔径进入咽旁间隙和邻近组织器官，安全边界难以界定。且鼻咽腔狭窄，周围重要器官环绕，特别是有许多重要神经毗邻，难以按照肿瘤外科原则连续、完整、锐性切除；③鼻咽癌超过90%的病理类型为低分化鳞癌或未分化癌，对放化疗敏感，以调强放射治疗为主的综合治疗效果好、不良反应小。基于以上原因，不建议手术治疗初治鼻咽癌患者。早在2002年，屠规益教授就指出对于初治鼻咽癌进行手术治疗是不恰当的。时至今日，鼻咽癌的生存率和生活质量提高到了新的水平，手术治疗更加不应成为初治鼻咽癌的主要治疗手段。但是考虑到各家医疗机构外科技术水平发展的不平衡因素和差异性，我们认为，对于设备先进、条件成熟、经验丰富的医疗机构，在充分多学科讨论和伦理委员会监督下，以保证患者利益为前提，以提高疗效、降低不良反应为目标，对经过严格筛选的患者，可以谨慎探索手术与放化疗联合治疗的可行性。 参考文献：略  |
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