慧眼视介丨我为什么选择LVIS支架治疗颅内动脉重度狭窄?（问题解答篇）

本期神经介入资讯“慧眼视介”专栏为大家带来河北医科大学第一医院李聪慧教授的我为什么选择LVIS支架治疗颅内动脉重度狭窄?（问题解答篇），欢迎阅读、分享！

两期《我为什么选择LVIS支架治疗颅内动脉重度狭窄》积累了很多问题，本期就大家关心的问题进行专题解答。

解答问题前先把我们所做的相关工作进行总结汇报：

首次在颅内动脉狭窄中使用LVIS支架是症状性椎动脉狭窄伴动脉瘤患者（外院，资料欠完整）

球囊扩张狭窄并用LVIS辅助栓塞了动脉瘤，对狭窄而言LVIS表现出了较好的支撑性和贴壁性，于是一发而不可收，更多的应用在颅内动脉狭窄，尤其是基底动脉M1段重度狭窄。

颅内动脉狭窄介入治疗

颅内动脉狭窄的介入治疗很少使用编织支架，因为大家认为编织支架的支撑性较差，而LVIS是个例外，它的支撑性根据推送状态的不同，差异很大，可以大于任何一种支架。所以我们应用LVIS支架治疗颅内动脉狭窄，另外狭窄扩张到位编织支架不是问题，甚至有两例M2段狭窄使用了更软的Leo baby，也取得了非常满意的影像结果。

现把风险最高的两个部位：基底动脉和大脑中动脉重度狭窄的介入治疗总结如下：

自2016年9月15日至2019年3月11日历时2年6个月使用LVIS支架治疗症状性基底动脉及大脑中动脉重度狭窄63例患者。

手术适应症：

1. 造影显示动脉狭窄>70%；

2. 有对应症状；

3. 长期口服抗血小板及降脂药物（单抗 强化他汀）1年以上仍反复发作TIA或梗死；或规范药物治疗不足1年但病情进展；

4. 无手术禁忌。

63例（64处狭窄）包括：

基底动脉狭窄21例；

大脑中动脉M1段41例（其中有1人是双侧M1同时处理）。

结果：

1例基底动脉重度狭窄术后12h出现肢体偏瘫，吞咽困难，复查MRI提示脑干梗死，康复6个月后生活自理。

1例M1重度狭窄扩张后夹层伴少量出血，未造成明显的功能障碍。

1例出院后1个月因服用双抗出现消化道顽固性出血，经治疗痊愈。

其它均手术顺利，症状缓解或消失，术后门诊或电话随访无再发作。

目前造影复查37例，最长术后2年，最短6个月，只有1例M1重度狭窄术后出现无症状性再狭窄，狭窄率约50%，继续观察。

问题解答

1、症状性颅内动脉重度狭窄是否应该介入治疗？

这个问题还是交给以后大型RCT研究来回答吧，但针对不同患者制定个体化治疗方案永远是正确的选择，目前在保证较低并发症（5%以下）前提下可以积极的开展。

2、怎样能提高介入治疗的安全性，降低并发症发生率？

术前：首先要严格选择手术适应症。

充分术前准备，双抗5天以上（拜阿司匹林100mg 1/日，氯吡格雷（波立维）75mg 1/日），完善各种检查，必要时狭窄处高分辨率MRI薄扫，了解斑块性质。但我们没有因为斑块的性质或位置原因而放弃过手术。

术中：选择全身麻醉，置动脉鞘后全身肝素化，应用中间导管，尽可能接近狭窄近端；选择合适的球囊，球囊直径等或略小于狭窄远端血管直径，尽可能一次扩张完成，避免多次扩张，球囊完全充盈状态持续20秒，多数情况下不使用交换技术，少数血管夹层严重，使用交换技术；扩张后造影并做术中CT了解有无出血；选择适当的支架，最少覆盖狭窄段两端3mm以上，LVIS释放2/3造影查看穿支是否受影响，受影响可调整支架位置或收回不再置入；LVIS支架可以适当推密，提高支撑性，完全释放后再次术中CT，无出血，静推替罗非班15ml，7ml/h持续泵入（70kg患者）。

术后：避免麻醉清醒时剧烈的血压波动，稳定血压略低于术前，必要时可继续麻醉状态，12h后逐渐清醒，替罗非班持续泵入24h，继续口服双抗，同时密切观察是否有出血倾向。

3、 球囊扩张程度如何把握？

传统的观点是球囊充盈后直径是狭窄远端血管直径的80%，但我一般会选择等或略大球囊扩张，没有发现增加并发症。

血管直径1.8mm，选择2.0mmx12mm球囊扩张

豆纹动脉没受影响

4、怎样选择和使用球囊？

球囊的选择非常重要，球囊直径等于或略大于狭窄远端血管直径，长度要全覆盖狭窄段。长段狭窄需要分段扩张，一般由远及近扩张。偏心性斑块争取只扩一次。对于向心性较韧的斑块可选择略大球囊再次扩张一次。

没有中间导管时选半顺应性Gateway或赛诺球囊，有中间导管可选择非顺应性球囊。

扩张一次后的球囊会变毛糙，在狭窄的血管内由远端往近端拉较易，由近向远端推较难，对血管损伤较重，建议由远及近扩张，必要时更换球囊

5、LVIS金属覆盖率较高，网孔较小是否增加穿支梗死事件？

大脑中动脉和基底动脉的穿支有粗细两类，较细的穿支直径约100~200μm ，较粗的约200~400μm ；而LVIS网孔直径约为0.9mm，相当于900μm，远远大于穿支血管的直径，所以不用担心网孔对穿支的影响。

而网丝粗细可能对穿支开口有一定影响，如果支架的某根网丝正好在穿支开口，越粗的网丝对穿支影响越大，LVIS支架网丝横断面直径约为60μm，是目前使用的颅内支架中（Winspan、Neuroform、Enterprise、Solitaire）最细的，其它支架网丝直径约为 65~80μm。

穿支梗死最主要的原因是扩张时斑块破碎、移位、挤压、覆盖穿支开口导致。但我们发现很多穿支就紧密贴近斑块两侧，一次扩张很少出现穿支闭塞。所以建议尽可能球囊只扩张一次。

6、LVIS支架在治疗狭窄中有哪些优势？

1）全程可视，术者非常清楚支架打开情况；

2）网丝更细网孔更小，更好固定破碎的斑块，更有利于内皮爬生覆盖；

3）支架柔软更易到位，对血管自然走形影响更小（比较Enterprise和SolitaireAB）；

4）未完全释放前可以回收，而开环的Winspan和Neuroform支架则不能；

5）支撑性可根据需要进行调整，通过推拉的方式改变支架网孔疏密调整支撑性。

对于症状性颅内动脉重度狭窄的介入治疗还有更多争议之处，仍有很多需要我们探索地方，相信随着技术和材料的发展，手术并发症大大下降，颅内动脉重度狭窄的介入治疗也会越来越成熟。

但目前还需要大家更多的思考和探索。

作者简介