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这篇论文发表在10年前。现在看来，基本面并没有变。早期预警还是至关重要的。供安全工作者参考。 我国人员密集场所火灾亡人 事故成因分析 摘 要：通过构建火灾亡人事件树、早期确认火灾失败故障树、火场逃生自救失败故障树和外部抢险救援失败故障树，获得了人员密集场所火灾亡人事故因果分析图。对1991年至2007年发生在我国人员密集场所的22起特别重大火灾亡人事故按照因果分析图进行统计分析，得出了人员密集场所火灾亡人事故成因。 关键词：火灾；人员密集场所；事故树；成因 据统计，1991年至2007年，我国人员密集场所发生特大火灾316起，造成2133人死亡，1190人受伤，直接财产损失138751.2万元[1]。火灾起数约占17年间火灾总起数的0.126‰，亡人约占53.1‰。单次平均火灾亡人数是总体单次平均火灾亡人数的420多倍。其中，一次死亡30人以上的火灾22起，造成1885人死亡，起数约占人员密集场所特大火灾起数的6.96﹪，亡人约占88.37﹪。单次平均火灾亡人数是17年间总火灾单次平均亡人数的5331倍多。可见，人员密集场所一旦发生火灾极易造成人员的大量死亡。 本文选择自1991年至2007年发生在我国人员密集场所一次死亡30人以上的22起火灾事故作为研究对象，分析人员密集场所火灾亡人事故的成因。 1.火灾亡人事件树与各种失败故障树的构建 1.1火灾亡人事件树 根据火灾亡人机理,考虑到火灾各个阶段所可能受到的干预以及火灾与外界干预之间的相互作用[2-4],绘制出火灾亡人事件树。见图1。 从火灾伤亡事件树可以看出，一旦起火，就需要火灾场所相关人对火灾加以确认。火灾信息来源的途径可能包括火灾警报，人视觉、听觉、嗅觉或触觉，动物的反常，电气设备用具的异常等等[5]。 所谓早期确认火灾成功，通常是指自火灾起火后，受困人员能够在其可控状态内对火灾发生加以确认。这时，既可以选择灭火扑救，也可以选择逃生。相反， 一旦早期确认火灾失败，受困人员只能选择逃生自救，而不能够进行灭火扑救，否则也是徒劳。 火场逃生自救成功，意味着受困人员利用所掌握的知识和自身逃生技能以及身边的环境条件实现逃离火场，保全性命。这时的火灾，一般已经发展或将很快发展到猛烈阶段，只能依靠专业的装备力量来扑救。逃生自救一旦失败，被困人员只能暂时寻求环境庇护，等待外部救援到达。 外部抢险救援失败，是指在被困人员未能实现逃生自救的情况下，外部救援力量也未能在被困人员死亡前将其成功救出。这种情况下，亡人事故就发生了。 1.2早期确认火灾失败故障树 人对火灾的确认，需要从外界获取信息然后加以判断来完成。早期确认火灾失败，以被困人员为考查对象，有两方面的原因。一方面是被困人员自身原因，另一方面是被困人员以外的原因。被困人员自身的原因主要有：生理缺陷、熟睡醉酒和麻痹大意三种基本情形。被困人员以外的原因主要有：人为的不及时告知、消防报警设备失灵以及起火部位环境特殊三种基本情形。根据以上论述，绘制出早期确认火灾失败故障树。见图2。 1.3火场逃生自救失败故障树 火场逃生自救失败，以被困人员为考察对象，有两方面的原因。一方面是被困人员自身原因，另一方面是被困人员以外的原因。被困人员自身的原因主要有：不会选择逃生路径、不会采取安全措施和贪恋财物延误折返三种基本情形。被困人员以外的原因主要有：火灾建筑场所环境、现场组织疏散不利、人为改变疏散条件和起火部位比较特殊四个方面。 根据以上论述，绘制出火场逃生自救失败故障树。见图3。 1.4外部抢险救援失败故障树 外部抢险救援失败，以被困人员为考察对象，有两方面的原因。一方面是被困人员自身原因，另一方面是被困人员以外的原因。 被困人员自身的原因主要有：不会发出求救信号和身心抗险能力差等。被困人员以外的原因主要有：救援力量不能及时到达现场、救援装备器材不足或者现场条件影响救援等。 由此绘制出外部抢险救援失败故障树。见图4。 2.火灾亡人事故因果分析图 将早期确认火灾失败故障树、火场逃生自救失败故障树和外部抢险救援失败故障树与火灾亡人事件树结合，可以绘制出人员密集场所火灾亡人事故因果分析图[6-7]。见图5。 3.火灾亡人成因分析 将选择的自1991年至2007年发生在我国人员密集场所一次死亡30人以上的22起火灾事故，按照事故因果分析中的基本事件进行逐一考查，获得基本事件频次统计表。见表1。 本研究将基本事件出现频次超过所属失败事件包含的基本事件平均频次数50%的基本事件确定为核心因素。表2是火灾亡人事故成因核心因素一览表。
由以上分析可以看出，造成早期确认火灾失败的原因中，火灾场所被困人员因熟睡醉酒等处于意识松懈状态最为常见，其次是起火部位较隐蔽，值班人员未及时发现和发现者未及时发出警告。造成火场逃生自救失败的原因中，火灾荷载大、火势蔓延快的情况普遍存在，其次是建筑场所防火防烟设施不合格，场所的门口窗口封闭阻挡，再次是被困人员不会采取安全措施、组织疏散时机延误和灭火设施器材不合格问题也非常严重。另外，建筑结构不合理也是非常重要的因素。外部抢险救援失败的原因中，报警较迟出现频率最高，其次是灭火救援装备少，再次是起火建筑本身或其周围有影响救援的障碍物。 |
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