《老年人多重用药安全管理专家共识》解读4M编号：SACN.GLA.19.03.1529，本材料有效期至2020年09月该信息仅
作医学和科研参考，赛诺菲不建议以任何与所批准的处方信息不符的方式使用本品。本材料仅供医疗卫生专业人士使用。《老年人多重用药安全管理
专家共识》解读广州市红十字会医院内分泌科冉建民4M编号：SACN.GLA.19.03.1529，本材料有效期至2020
年09月该信息仅作医学和科研参考，赛诺菲不建议以任何与所批准的处方信息不符的方式使用本品。本材料仅供医疗卫生专业人士使用。
21世纪，中国老年人“用药安全“是个大问题42%同时患有两种及以上疾病占全球老年人口的1/521世纪20至40年代的年均增长率为4
%3B研究30.0%的中国糖尿病患者伴发高血压12.2%伴发血脂异常29.8%为“三高”患者多病共存的老年人多重用药情况不可避免
且非常普遍！！！中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.201
8多药联合治疗增加药物相互作用风险，且后果严重调查显示，ADI占所有药品不良事件的30％以上不良的药物-药物相互作用（ADI）：因
为药物合用导致药物疗效及/或毒副作用发生变化。本质上是因为药物代谢的抑制（使药物相对过量，致毒副作用或疗效显著增加）或药物代谢的诱
导（使剂量相对不足，致疗效显著降低）造成的老年患者肝、肾功能减退以及体脂变化显著改变药物的分布、代谢和排泄，增加发生药物相互作用的
风险，甚至造成严重临床后果甚至残疾和死亡ADI通常是可以避免或者控制的，忽视明确的ADI导致的药源性损害是一种医疗差错LuY,
etal.PLoSOne2017,12(4):e0173548保障老年人多重用药的安全为重中之重鉴于先前的经验教训，为进一
步提高老年人多重用药安全的水平，我国临床医学和药学专家经过多次研讨，制定《老年人多重用药安全管理专家共识》供临床参考，确保用药安全
，以求避免或减少多药联合治疗时药物相互作用带来的损害中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专
家共识.中国全科医学杂志.2018http://www.caogr.org/news_16378.html老年人多重用药的现状
1老年人多重用药的风险管理原则24老年人多重用药药物相互作用的原因3老年患者常用药物相互作用的潜在危害及处置老年人常多病共存，往往
需要联合多种药物治疗老年人平均用药10种，65岁以上女性患者中有28%的人群用药超过5种，12%超过10种美国欧洲51.0%65岁
以上老年人用药超过6种韩国服用6种及以上药物的老年人占86.4%平均9.1种，多者达36种5种以上3种全国25%香港65%50
%10.8%10种以上4~6种中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科
医学杂志.2018FialováD,etal.JAMA2005,293(11):1348-1358药物相互作用风险随合
并用药数量的增加而升高55.75合用5种药物可使ADI风险增加50%，合用8种药物增加100%32.12对2005年10-11月
瑞典处方药物登记中630,743例年龄≥75岁患者的数据分析，评价用药数量与潜在ADI发生率之间的关系20.64潜在严重的药物间相
互作用相关风险（OR值）12.957.783.76ref2-4种5-7种8-10种11-13种14-16种17-19种≥20种Jo
hnellK,etal.DrugSaf.2007,30(10):911-8我国老年人潜在ADI风险高我国40%的卧床老
年人处于潜在ADI危险之中，其中27%的老年人处于严重危险状态1对17项观察性队列和病例对照研究的综合分析表明2：ADI是老年人
医院就诊和住院治疗的重要原因规避ADI风险对老年人群至关重要ADI发生率（%）1.中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会
,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.20182.HinesLE,etal.AmJGeri
atrPharmacother2011,9(6):364-377老年人多重用药的现状1老年人多重用药的风险管理原则24老年人多
重用药药物相互作用的原因3老年患者常用药物相互作用的潜在危害及处置药物相互作用的原因老年人生理功能减退，导致药动学和药效学的改变多
药合用影响药效学多药合用影响药动学过程中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国
全科医学杂志.2018老年人生理功能减退，导致药动学和药效学的改变身体机能减退、药物代谢减慢药物靶组织的结构、功能改变对药物的敏
感性、耐受性改变脂肪和水的比例明显增加、药物清除减慢中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理
专家共识.中国全科医学杂志.2018多药合用影响药效学药物合用在药效学方面存在疗效的相加、协同或拮抗作用，或者存在不良反应的相
加作用药效学的相互作用可以发生在神经递质的释放、灭活和再摄取（如5-羟色胺综合征）不良反应的相加（如QT间期的延长、高钾血症、血管
神经性水肿等）受体激动剂和拮抗剂竞争受体结合老年人对中枢神经系统药物的敏感性增加，对华法林和肝素的反应更敏感，而对β-受体阻滞剂反
应降低中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018多药合用
影响药动学过程药物在体内吸收、分布、代谢和排泄各环节均有可能发生药动学相互作用，最终影响血药浓度，改变其药理作用和毒性强度参与药动
学相互作用的机体因素药物代谢酶药物转运蛋白药物代谢酶的基因多态性会造成药物代谢速度不同，从而影响疗效和不良反应抑制或诱导这些转运蛋
白会改变药物在体内的分布和排泄，导致药物相互作用Ⅰ相代谢酶：细胞色素P450（CYP450）酶Ⅱ相代谢酶：二磷酸尿苷葡糖醛酸转移酶
（UGT）、谷胱甘肽S-转移酶（GST）和甲基转移酶等P-糖蛋白（P-gp）有机阳离子转运体（OCT）有机阴离子转运多肽1B1（
OATP1B1）中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.201
8ADI主要与CYP450酶和P-gp作用途径相关肝脏肠道代谢产物P-gp是ATP依赖性外排型转运蛋白5ADICYP药物代谢产物C
YPP-gpCYP450酶是药物体内代谢的关键酶1ADIADI肠道与肝脏的首过效应以及ADI位点4ADI诱导（抑制）某一细胞色素P
450亚型后，导致由该亚型催化的药物代谢增强（减弱），使该药物血药浓度减小（增加）2约80%的氧化药物代谢和50%常用药物的消除与
CYP450相关3通过对P-gp诱导（抑制）的药物相互作用常导致被诱导药物的清除率增加（减少）及（或）生物利用度减少（增加），血药
浓度降低（升高），从而使治疗效果减弱（增强）61.PreissnerSC,etal.PLoSOne2013,8(12
):e82562；2.朱大岭,等.细胞色素P450酶系在药物代谢中的作用.医药导报2004,23(7):440-443；3
.DantonAC,etal.EurJClinPharmacol2013,69(4):885-888；4.Hi
sakaA,etal.DrugMetabPharmacokinet2010,25(1):48-61；5.戴立波,
等.P-gp调节对药物代谢动力学及药效学的影响.中南药学2011,9(8):612-615；6.苏成业.P-糖蛋白在
药物代谢动力学中的作用及其临床意义.药学学报2005,40(8):673-679其他代谢途径Ⅱ相代谢酶OATP1B1OCT特异
性存在于人肝细胞膜上的有机阴离子转运体，负责多种内源性物质及药物的转运，对药物及其代谢产物的肝转运过程具有重要的作用。OATP1B
1转运能力的降低（增强）可导致肝脏对药物摄取能力的减弱（增强），从而升高（降低）血药浓度3参与许多重要内源性物质和药物的体内转运过
程，介导内源性物质和药物的摄取，从而可产生潜在的相互作用。这种相互作用可导致药物的药效减弱或毒性增加，或可作为降低药物毒副反应的辅
助手段2参与糖苷结合、硫酸化、甲基化、乙酰化、氨基酸结合、谷胱甘肽结合、脂肪酸结合、缩合反应等结合反应，使产生的代谢产物具有更大的
水溶性，加速药物或化学毒物本身及代谢产物以结合物的形式排出体外11.韩永龙,等.中药对Ⅱ相药物代谢酶GST和UGT的影响.中
国药房.2010,21(3):274-275；2.李晓楠,等.有机阳离子转运体的研究进展.中国临床病理学与治疗学.20
13,18(8):954-960；3.温爱萍,等.有机阴离子转运多肽1B1的研究进展.中国药学杂志.2008,43(23
):1765-1769常见酶抑制剂/诱导剂及P-gp抑制剂的药物名称类别药物名称CYP3A4/5强抑制剂伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉
素、替利霉素、阿扎那韦、茚地那韦、奈非那韦、利托那韦、沙奎那韦、胺碘酮CYP3A4/5中抑制剂地尔硫卓、红霉素、氟康唑、维拉帕米、
葡萄柚汁CYP2C9抑制剂氟康唑、胺碘酮CYP2C19抑制剂奥美拉唑、氟伏沙明、氟西汀CYP2C8抑制剂吉非罗齐、氯吡格雷CYP2
D6抑制剂胺碘酮、帕罗西汀、西咪替汀、氟西汀CYP3A4强诱导剂利福平、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英、地塞米松CYP2C8诱导剂利
福平CYP2C9诱导剂卡马西平、利福平、巴比妥类CYP2C19诱导剂利福平、苯妥英P-gp抑制剂维拉帕米、环孢素、克拉霉素酶诱导剂
：酶的诱导可增加生物转化率，从而降低药物的浓度，通常表现为药物作用降低；若代谢形成活性药物则可增加药物的作用或毒性酶抑制剂：酶的抑
制可增加药物的浓度，延长药理作用时间，引起药物毒性反应的增加徐月萍.中国药物与临床.细胞色素P450酶系与药物代谢的相互作用2
003,4(2):141-143应关注老年人多药联合治疗时药物相互作用带来的严重不良反应，包括：消化道或颅内出血、低血糖昏迷、高血
压危象、严重低血压、心律失常、呼吸肌麻痹、骨骼肌溶解、严重肝损害等制定合理用药方案减少老年人由于多重用药导致的不良反应的发生就显
得尤为重要中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018老
年人多重用药的现状1老年人多重用药的风险管理原则24老年人多重用药药物相互作用的原因3老年患者常用药物相互作用的潜在危害及处置老年
人联合多种药物治疗，降糖药物导致严重ADI事件发生率高在505例老年住院患者中发现，62.77％至少出现一种ADI；14.92％的
严重ADI则是由于联合使用氟喹诺酮类药物和降糖药导致的严重ADI的发生率（%）Rosas-CarrascoO,etal.R
evInvestClin2011,63(6):564-573二甲双胍在体内无需肝脏CYP450酶代谢，但西咪替丁和含碘对比剂
可减慢其代谢+含碘对比剂→急性肾损伤→根据肾功能情况谨慎合用+西咪替丁→血药浓度升高21西咪替丁与二甲双胍竞争OC
T或多药及毒物外排转运体（MATE），减慢二甲双胍排泄含碘对比剂已经被证实可导致严重的肾毒性，特别是老年患者或肾功能不全患者，可减
慢二甲双胍代谢，可能诱发乳酸酸中毒接受含碘对比剂检查时：eGFR＞60ml·min-1·（1.73m2）-1，当天暂时停用二甲双
胍；eGFR介于45~60ml·min-1·（1.73m2）-1者，检查48h前停用二甲双胍；已接受检查者，造影完成至少48h后
检测肾功能情况，若无恶化可恢复二甲双胍的服用eGFR：估算肾小球滤过率中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人
多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018α-糖苷酶抑制剂中阿卡波糖的药物相互作用较常见伏格列波糖：在胃肠道内几乎不
吸收入血，不经肝肾代谢，主要以原型经肠道排泄→无药动学相关的药物相互作用阿卡波糖：原型药物在肠道内极少被吸收，其在肠道内的代谢
产物35%吸收入血可与地高辛、华法林、考来烯胺发生药物相互作用+地高辛→降低疗效（阿卡波糖引起的肠道症状影响地高辛的吸收）→
谨慎合用+华法林→出血风险→及时调整剂量+考来烯胺→降低疗效（考来烯胺能吸附阿卡波糖，影响疗效）→避免合用中国老年保
健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018磺脲类在体内主要经CYP
2C9代谢+CYP2C9抑制剂+CYP2C9诱导剂→血糖升高如卡马西平、利福平、苯巴比妥，联合用药可能加快磺脲类药物代谢
，导致血糖升高→低血糖风险如氟康唑、胺碘酮，联合用药可能减慢其代谢，增加低血糖风险磺脲类格列本脲+克拉霉素→低血糖→
谨慎合用克拉霉素抑制肠道P-gp而提高格列本脲的AUC中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理
专家共识.中国全科医学杂志.2018格列奈类大多数经CYP450酶代谢那格列奈瑞格列奈经CYP2C8、CYP3A4酶代谢氯吡格
雷→低血糖→谨慎合用氯吡格雷的酰基β-葡萄糖醛酸代谢物是CYP2C8时间依赖性的强抑制剂，能显著增加低血糖风险吉非罗齐→
低血糖→避免合用吉非罗齐及其代谢产物显著抑制瑞格列奈经CYP2C8的代谢，导致瑞格列奈血药浓度升高，t1/2延长，增加严重低
血糖风险经CYP2C9、CYP3A4酶代谢格列奈类米格列奈经UGT代谢，极少量经CYP2C9酶代谢中国老年保健医学研究会老年内分泌
与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018阿格列汀不存在临床意义的药物相互作用，在老年人
中联合用药更安全阿格列汀在人体内基本不经CYP450酶代谢，不存在药物代谢酶相关的相互作用阿格列汀不是P-gp底物，与地高辛（P
-gp底物）、环孢素（P-gp抑制剂）合用不存在临床意义的相互作用中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多
重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018其他DPP-4抑制剂的药物相互作用也相对少见利格列汀维格列汀沙格列汀西格列汀
维格列汀+ACEI+CYP3A4/5强抑制剂+地高辛如酮康唑、阿扎那韦、克拉霉素、茚地那韦、伊曲康唑、奈非那韦、利托
那韦、沙奎那韦和泰利霉素，联合用药导致沙格列汀血药浓度显著升高，合用时沙格列汀日剂量不超过2.5mg维格列汀与血管紧张素转化酶抑制
剂（ACEI）合用时，可增加血管神经性水肿的风险临床意义的相互作用较少见与地高辛需谨慎合用。若不能停用西格列汀，则需监测地高辛血药
浓度+P-gp诱导剂+CYP3A4/5诱导剂如利福平，合用时会降低其疗效如卡马西平，合用时加快沙格列汀代谢，显著降低其降糖活
性中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018噻唑烷二酮类
主要经CYP2C8代谢，SGLT-2抑制剂主要经Ⅱ相代谢酶代谢噻唑烷二酮类SGLT-2抑制剂恩格列净→药物相互作用少见在体内经
UGT2B7、UGT1A3、UGT1A8、UGT1A9代谢为无活性的葡糖苷酸，不抑制、诱导CYP450酶，不抑制UGT1A1卡格列
净+地高辛→可以合用仅有7%经CYP3A4代谢，不诱导、抑制CYP450酶卡格列净+利福平→低血糖→谨慎合用利
福平通过诱导UGT而加快卡格列净的代谢达格列净主要经UGT1A9代谢为无活性的达格列净3-O-葡糖苷酸，仅有极少量经CYP450
酶代谢+CYP2C8抑制剂→血药浓度升高→谨慎合用如吉非罗齐、氯吡格雷等，合用显著减慢此类药物代谢，升高其血药浓度+CY
P2C8强诱导剂→降低疗效如利福平，合用加快药物代谢，降低疗效中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重
用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018老年人常联合多种药物治疗，联合心血管常用药物的中度ADI事件发生率较高，需重视
在505例老年住院患者中发现，62.77％至少出现一种ADI；15.29％的中度ADI是由于联合使用血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂
所致中度ADI的发生率（%）Rosas-CarrascoO,etal.RevInvestClin2011,63(6)
:564-573CCB体内主要经肝脏CYP3A4代谢+CYP3A4强抑制剂→显著减慢CCB药物代谢→严重低血压+CYP
3A4强诱导剂→显著加快CCB药物代谢→血压升高药物名称联合药物临床后果相互作用机制临床建议非洛地平伊曲康唑低血压抑制肝
肠对非洛地平的代谢避免合用红霉素CYP3A4抑制剂葡萄柚汁卡马西平降低疗效CYP450诱导剂硝苯地平利福平CYP3A4诱导剂葡萄柚
汁低血压CYP3A4抑制剂、P-gp抑制剂氨氯地平辛伐他汀调整剂量CYP3A4抑制剂≤20mg/天CCB：钙离子拮抗剂中国老年保健
医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018ACEI和ARB体内很少经
过CYP450酶代谢，药动学相互作用较少见高钾血症保钾利尿药+ACEI/ARB脑啡肽酶抑制剂（沙库巴曲）（避免合用）血管神经性水
肿+ACEI双重阻断RASS系统（避免合用）低血压、高血钾、肾功能恶化阿利吉仑（糖尿病患者）+ACEI/ARB导致水钠潴留，减
弱降压效果非甾体类抗炎药（NSAID）肾损伤+ACEIARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会
,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018β-受体阻滞剂的体内代谢视脂溶性/水溶性而定无需CYP45
0酶代谢，一般不存在代谢性相互作用水溶性β-受体阻滞剂主要经CYP2D6代谢美托洛尔+氟西汀→升高血药浓度→谨慎合用、减低
用量美托洛尔+普罗帕酮→避免合用美托洛尔+维拉帕米→心动过缓、低血压→避免合用特别是目前强调“双心治疗”而合用抗抑郁症
药物时需注意脂溶性β-受体阻滞剂体内经CYP3A4代谢，与CYP3A4强抑制剂可能存在相互作用注：联合其他负性肌力或负性频率的药物
（如维拉帕米），可增强β-受体阻滞剂的房室传导阻滞风险水脂双溶性β-受体阻滞剂（比索洛尔）中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病
分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018HMG-CoA还原酶抑制剂在体内主要通过CYP3A4代
谢，均是OATP1B1底物+CYP3A4强抑制剂→减慢代谢→横纹肌溶解风险+OATP1B1抑制剂→横纹肌溶解风险
→避免合用+中等强度CYP3A4抑制剂时，辛伐他汀的剂量+胺碘酮或氨氯地平→日剂量≤20mg+维拉帕米、地尔硫卓
→日剂量≤10mg中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.
2018苯氧酸类&胆酸螯合剂&胆固醇吸收抑制剂体内多经Ⅱ相代谢酶代谢对UGT和CYP2C8没有抑制作用，药物相互作用极少见非诺贝
特体内经UGT代谢后，代谢产物不可逆地抑制CYP2C8与其他经CYP2C8代谢的药物（如罗格列酮、瑞格列奈等）产生相互作用+西立
伐他汀→横纹肌溶解→禁止合用吉非罗齐胆固醇吸收抑制剂具有非选择性吸附作用，影响一些酸性药物的肠道吸收，影响疗效相比考来烯胺
、考来替泊，考来维仑与其他药物的相互作用较少依折麦布：没有诱导肝脏CYP450酶的作用，不影响氨苯砜、右美沙芬、地高辛、口服避孕药
等的药动学胆酸螯合剂（树脂类）中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学
杂志.2018硝酸酯类药物的代谢不涉及CYP450酶，较少发生药动学相互作用胺碘酮+利福平→降低疗效→谨慎合用利福平
通过诱导CYP450同工酶加快胺碘酮的代谢消除，导致其低于治疗浓度单硝酸异山梨酯+西地那非→低血压→避免合用两种药物的
扩张血管机制相同，存在药效学的协同作用，合用能显著降低血压，导致低血压风险中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老
年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018华法林在体内主要经CYP450酶代谢，阿司匹林不经CYP450酶代谢华
法林阿司匹林S-华法林和R-华法林的光学异构体混合物，前者主要经过CYP2C9代谢，后者主要经过CYP1A2、CYP3A4、CYP
2C19代谢+CYP2C9抑制剂→出血风险→谨慎合用+少数中成药或食物/果汁→增强或减弱其抗凝作用不宜与抗骨质疏松
药物、维生素K2（四烯甲萘醌）合用+甲氨蝶呤→增加毒性→谨慎合用+布洛芬等非甾体抗炎药→降低阿司匹林的心血管保护作
用、增加消化道溃疡出血风险→避免长期合用中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.
中国全科医学杂志.2018氯吡格雷、利伐沙班、替格瑞洛主要经Ⅰ相代谢酶代谢，达比加群酯则为P-gp底物氯吡格雷达比加群酯P-g
p底物+P-gp抑制剂→提高AUC→禁止合用+他克莫司→不推荐合用+其他口服或注射用抗血小板及抗凝药→出血风
险+NSAID→长期合用增加出血风险经过CYP3A4和CYP2C19代谢活化后，成为能抑制血小板聚集的活性物质+奥美拉唑或
艾司奥美拉唑→降低疗效→避免合用（如果必须合用质子泵抑制剂，可选择兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑）+瑞格列奈→增强降糖
作用→谨慎合用利伐沙班替格瑞洛主要经CYP3A4代谢+CYP3A4强抑制剂→增强抗血小板活性+利福平→减弱抗血小板
活性通过CYP3A4、CYP2J2和非CYP依赖的机制进行代谢+CYP3A4和P-gp强抑制剂→出血风险→不建议合用中国
老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018其它常见药物治疗骨
质疏松/骨关节炎/痛风药秋水仙碱（P-gp底物）+P-gp强抑制剂→增加不良反应→谨慎合用碳酸钙+氟喹诺酮类药物→
影响疗效→谨慎合用碳酸钙中的钙离子会和氟喹诺酮类药物发生络合，导致药物吸收障碍+左氧氟沙星→降低疗效→谨慎合用（囊
性纤维化患者）别嘌醇（黄嘌呤氧化酶抑制剂，减少尿酸形成）+硫唑嘌呤、疏嘌呤→减慢代谢，增强不良反应（尤其骨髓抑制）→谨慎
合用+他莫昔芬→严重肝毒性中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医
学杂志.2018大环内酯类抗菌药物&碳青霉烯类药物大环内酯类抗菌药物碳青霉烯类药物绝大多数β-内酰胺类和氨基糖苷类药物水溶性强，
体内无需肝脏CYP450酶代谢，一般不存在临床意义的药物相互作用对CYP3A4和P-gp具有较强的抑制作用（除阿奇霉素外）与CYP
3A4底物药物（如辛伐他汀、阿托伐他汀、阿司咪唑等）存在临床相互作用与P-gp底物药物（如秋水仙碱等）存在临床意义的相互作用+丙
戊酸→丙戊酸的抗癫痫作用丧失→禁止合用某些具有甲巯四氮唑（MTT）结构的头孢菌素（如希刻劳）+乙醇（或含有乙醇的药品，如藿
香正气水）→发生“双硫仑样反应”→避免合用中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识
.中国全科医学杂志.2018利奈唑胺&氟喹诺酮类&三唑类抗真菌药物利奈唑胺（非选择性单胺氧化酶抑制剂）氟喹诺酮类三唑类抗真菌药
物213+单胺类药物、5-羟色胺能药物→5-羟色胺综合征，严重可危及生命环丙沙星/依诺沙星（CYP1A2抑制剂）+茶碱、
咖啡因→减慢茶碱、咖啡因的代谢，可能造成茶碱中毒+高价金属阳离子（Ca2+、Fe2+、Al3+）→影响吸收，血药浓度降低→
抗感染治疗失败其抗真菌机制为抑制真菌细胞的CYP450酶，因此对CYP3A4、CYP2C9和CYP2C19均有不同程度的抑制作用
与很多药物均存在潜在的相互作用，临床应该高度重视中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共
识.中国全科医学杂志.2018甲状腺疾病治疗药中左甲状腺素钠的药物相互作用较为常见甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶与其他药物的相互作用少见
左甲状腺素钠：口服吸收容易受到药物、食物的影响，需要空腹服用合用大豆蛋白（豆浆）、咖啡因、碳酸钙、硫酸亚铁、氢氧化铝/氢氧化镁等均
会影响左甲状腺素钠的吸收，长期合用可致甲状腺功能减退中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专
家共识.中国全科医学杂志.2018葡萄柚汁临床意义的药物相互作用也很多，需重视含有的呋喃香豆素成分，显著抑制肠道CYP3A4和
P-gp，减少药物在肠道的代谢，减少已经吸收药物的外排，提高口服药物的AUC，可能导致临床意义的药物相互作用阿托伐他汀→肌毒性和
肝毒性胺碘酮抑制CYP3A4，AUC↑葡萄柚汁+布地奈德影响疗效丁螺环酮抑制CYP3A4和P-gp，AUC↑避免合用环孢素阿利
吉仑抑制OATP1A2，AUC↓中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科
医学杂志.2018老年人多重用药的现状1老年人多重用药的风险管理原则24老年人多重用药药物相互作用的原因3老年患者常用药物相互作
用的潜在危害及处置老年人多重用药的风险管理原则医生、药师、患者及其家属均应提高安全用药的认识，最大限度地减少多药联合治疗给患者带来
的药源性损害医生药师患者及其家属中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医
学杂志.2018医生应综合考虑患者疾病特征，合理处方从源头上减少药物相互作用的可能性1联合用药应注意剂量个体化：小剂量开始，逐渐
达到适宜的个体最佳剂量联合用药应“少而精”：在保证疗效的情况下，减少联合用药数量，优选相互作用少的药物2遵从各所选药物的最佳服药剂
量和时间，延长联合用药的时间间隔3告知患者所处方药物的不良反应及发生药物相互作用的可能性4中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病
分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018药师应辅助医生制定用药方案，强化用药安全性理念1推广由
药师和临床医生共同参与临床治疗团队的模式，药师在充分知晓患者病情的前提下，参与药物治疗方案的制定，监测疗效与安全性及患者教育2强化
药师为用药安全共同负责的理念，认真审核处方或医嘱，识别潜在的用药风险或错误，减少药源性损害3向患者讲解如何发现药物的严重不良反应中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018患者需要提高用药安全意识，家属也应起到监督作用家属家属要协助患者提高用药依从性。需定时检查老年患者用药情况，做到按时按规定剂量服药患者鼓励老年患者按时门诊随访，一旦出现药物治疗相关不良事件，及时就诊。有条件者设立个人专用药物记录本以记录用药情况及不良反应/事件患者&家属教育老年患者及其家属避免随意自我药疗。不宜凭自己的经验自作主张，随便联合用药，包括处方药、非处方药物、中草药、食品添加剂和各类保健品。不要轻信民间“偏方”“秘方”，以免造成ADI中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018结语老年人常多病共存，不可避免的联合多种药物治疗，以致药物相互作用问题日益突出，极大地增加了老年人医源性疾病负担多药联合可影响药动学（如CYP450酶和P-gp参与药物相互作用）和药效学，此外老年人生理功能衰退对两者也存在一定的影响因此需加强临床医学和药学多学科专家要加强合作，制定合理处方，从源头上减少药物相互作用的可能性；还需调动患者和家属的积极性，提高用药安全的意识Thanks谢谢聆听国家统计局：60周岁及以上人口24090万人，占总人口的17.3%，其中65周岁及以上人口15831万人，占总人口的11.4%。有机阳离子转运体（OCT）有机阴离子转运多肽1B1（OATP1B1）氟伏沙明-选择性5-羟色胺再吸收抑制剂（SSRI）型的抗抑郁药Ⅱ相代谢酶：二磷酸尿苷葡糖醛酸转移酶（UGT）他汀类血脂相关抗心律失常胺碘酮-心律失常布地奈德-肾上腺皮质激素类药阿利吉伦-非肽类肾素阻滞药丁螺环酮-新型抗焦虑药物，激活五羟色胺(5一HT)1A受体联合管理 |
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