Lancet：溶栓24h 内强化降压还是指南标准降压？

及时静脉溶栓是急性缺血性卒中超急性再灌注治疗的关键，即使大动脉闭塞的机械取栓术应用越来越广泛。证据显示4.5h 内静脉输注阿替普酶净获益超过了脑出血的风险。正在进行的研究聚焦提高急性缺血性卒中患者机械和药物再灌注治疗的有效性和安全性。

在90天死亡和残疾方面，ENCHANTED 试验的阿替普酶的剂量评价组未发现低剂量阿替普酶不次于标准剂量阿替普酶，尽管显著降低早期（7天）死亡率和症状性脑出血。不过，围溶栓期的血压控制仍然存在争论，指南一直认为收缩压超过185 mmHg是静脉溶栓的禁忌症。两项大型登记研究发现收缩压升高与较高的症状性脑出血呈正相关性，甚至低于这个收缩压阈值：收缩压高于170 mmHg 的症状性脑出血的几率是收缩压介于141-150 mmHg的4倍。死亡和残疾与收缩压呈现 U 型关系，收缩压141-150 mmHg 这的预后最佳。然而，迅速降压治疗将导致侧枝循环无法进入缺血半暗带，以至于低灌注加重无再灌注患者的脑缺血。

2019年3月来自澳大利亚的Craig S Anderson等在 Lancet 上公布了ENCHANTED试验控制血压组的数据，比较了强化降压方案和指南推荐降压方案对急性缺血性卒中静脉溶栓的作用。

该研究为国际、部分析因设计、开放标签、盲法终点的临床试验，纳入的患者未适合静脉溶栓的急性缺血性卒中患者，且收缩压>= 150 mmHg。纳入的患者按照1：1的比例随机接受强化降压方案（1h 内目标收缩压介于130-140 mmHg）或指南降压方案（目标收缩压<180 mmHg）,超过72h。主要终点为90天功能状态（mRS 变化）。

从2012年3月3日到2018年4月30日共随机了2227例患者，2196例急性缺血性卒中患者纳入分析：强化组1081例，指南组1115例，1466例给予了标准剂量阿替普酶。从发病到随机的平均时间为3.3h。24h 内强化组和指南组平均收缩压分别为144.3 mmHg（SD 10.2）和149.8 mmHg（SD 12）（P< 0.0001）。两种90天功能状态（mRS 评分分布）没有差异（未调整 OR 1.01, 95% CI 0.87–1.17, p= 0.8702）。强化组（14.8%）任何颅内出血的发生率低于指南组（18.7%）（OR 0.75，0.6 - 0.94，P = 0.0137）。两组严重不良事件率没有差异。对于重要终点，强化降压和阿替普酶的剂量（低 vs 标准）之间无交互作用。

最终作者认为尽管强化降压是安全的，与指南组相比其降低颅内出血的获益并未改善临床预后。这个结果不建议接受阿替普酶治疗的轻度中度急性缺血性卒中患者都采用强化降压治疗。以后应该探讨这些患者采用早期强化降压的获益和有害的机制。

文献出处：

Lancet. 2019 Mar 2;393(10174):877-888. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30038-8. Epub 2019 Feb 7.

Intensive blood pressure reduction with intravenous thrombolysis therapy for acute ischaemic stroke (ENCHANTED): an international, randomised, open-label, blinded-endpoint, phase 3 trial.

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