 刘志龙院长从事中医临床工作30余年，治学严谨，学验俱丰， 临证除善用经方治疗糖尿病外，亦擅长用经典名方治疗內科疑难杂病。 小师妹整理了刘志龙院长运用金匮肾气丸治疗内科疑难杂症慢性肾脏病的极效医案。 花三分钟读完，学名家辨证施治，攻克内科疑难，有效提升临床技能。  慢性肾脏病患病率高、预后差、医疗费用高， 现已成为危害人类健康的沉默杀手和重要的公共卫生问题。 虽然透析和肾移植是治疗尿毒症的有效手段， 但巨额的医疗费用和患者沉重的思想与经济负担， 严重影响患者及其家庭的生活质量。 因此，研究如何遏制CKD的进展、延缓尿毒症及其并发症的发生，具有重要的科学和社会意义。  慢性肾脏病 肾损害≥3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）降低， 肾损害指肾脏的结构或功能异常， 表现为肾脏形态学和（或）病理异常； 或具备肾损害指标，包括血、尿指标异常或肾脏影像学检查异常。 其包括各种慢性原发性和继发性肾脏疾病。  刘志龙教授在遵循《黄帝內经》 “人生有形，不离阴阳” “正气存内，邪不可千” “邪之所凑，其气必虚” 的基础上，认为肾气虚衰是慢性肾脏病的根本原因， 提出“补肾气”为治疗慢性肾脏病治本大法。 肾为“水火之脏”，肾寓真阴真阳，为“五脏阴阳之本”， 故而刘志龙教授在诊疗过程中注重“阴平阳秘，精神乃治”的原则， 专注于肾中阴阳的动态平衡，治疗以平补肾阴肾阳的金匮肾气丸为主， 并在其基础上兼顾健脾祛湿、温阳利水、活血化瘀、泄浊解毒、行气化痰等法，坚持长期用药而获良效。  金匮肾气丸方证特点 金匮肾气丸出自张仲景《金匮要略》，是中医临床治疗慢性病的常用方剂之一。 《侣山堂类辩·金匮肾气丸论》张志聪 肾气丸乃上古之圣方，藏之金匮，故名金匮方。 夫人秉先天之阴阳水火，而生木火土金之五行。 此方滋补先天之精气，而交通于五脏，故名肾气丸。 用熟地黄八两，以滋天乙之精，八者，男子所得之阴数也。 用附子一枚重一两者，以资地二之火，两为阴数之终，一乃生阳之始，助阴中所生之阳。 盖两肾之水火互交，阴阳相合，是以用地黄、附子，以助先天之水火精气者也。 用桂通肾气以生肝，桂色赤，而为百木之长，肝主血而属木也。（古方原用桂枝） 用牡丹皮通肾气，上交于心脾，丹属火而主血，牡乃阴中之阳升也。 夫肾与肺，皆积水也。泽泻能行水上，复能泻水下行，主通水天之一气， 是以配肉桂、丹皮、泽泻者，导肾脏之水火，上交于四脏者也。 茯苓归伏心气以下交， 山药培养脾土以化水， 山茱萸乃木末之实，味酸色赤， 复能导肝气交通于肾， 是以配茯苓、山药、山萸、泽泻者，导四脏之气而下交于肾也。 心肺为阳，故用三两之奇，肝脾为阴， 故用四两之偶，此培养精神气血，交通五脏五行之神，方不可缺一者也。 宋钱仲阳以为阳常有余，阴常不足，去桂、附而改为六味地黄丸。 夫精血固宜补养，而神气可不资生乎？ 后人因而有加知母、黄柏者，有加枸杞、菊花者，有加麦冬、五味者，竟失本来面目矣。 夫加减之法，因阴虚火盛之人，以之治病则可， 若欲调摄阴阳，存养精气，和平水火，交通五行，益寿延年，神仙不老，必须恒服此金丹矣。 元如曰精生于五脏，而下藏于肾，肾气上升， 以化生此精，是以五脏交通而后精气充足。  由上述可知金匮肾气丸 一则可以久服，达“和平水火，交通五行，益寿延年”之效； 二则《景岳全书》曰“虚邪之至，害归少阴，五脏所伤，穷必及肾”， 而该方可“导四脏之气而下交于肾”以“交通于五脏”， 具有“肾气上升，以化生此精，是以五脏交通而后精气充足”之功； 三则纳桂附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也， 如此相配则阴阳相生，刚柔相济，使肾之元气生化无穷。 再以茯苓、泽泻合用淡渗利湿， 牡丹皮活血散瘀并清泻肾中伏火。 由于本方寓温补肾气、湿瘀同治之法于一体，故在慢性肾脏病中运用较多。  慢性肾炎案患者，男，46岁，2015年11月20日初诊。 主诉：蛋白尿十余年。 患者2015年10月7日尿液分析检查结果显示：蛋白尿（++），尿潜血（++）， 现小便色不甚黄、泡沫较多，澄清后有粉样沉淀； 舌嫩红有齿痕，苔薄黄，脉弦。 既往有慢性肾炎病史。 西医诊断：慢性肾炎 中医诊断：尿浊(肾气不足，瘀热互结) 治法：平补肾气，清热祛瘀 方用：金匮肾气丸化裁 用药： 熟地黄15g、山药20g 山萸肉20g、牡丹皮10g 茯苓15g、泽泻15g 炮附片（先煎）10g、肉桂10g 黄芪50g、白术30g 白茅根50g、益母草20g 14剂。后诊一直以此方随症加减。  2016年9月23日十五诊：皮肤瘙痒加白鲜皮、蝉蜕； 胸闷加丹参等。 尿液分析检查结果显示：尿蛋白（++），尿潜血（+），微白蛋白（+），上皮细胞26.0个/μL， 小便泡沫、粉样沉淀较前減轻； 现疲劳，口干，舌淡有齿痕，苔薄白，根部薄黄，脉弦。 予处方： 熟地黄15g、山药15g 山茱萸30g、牡丹皮10g 茯苓15g、泽泻l0g 炮附片（先煎）15g、肉桂10g 盐菟丝子20g、白术40g 黄芪50g、蝉蜕15g 芡实20g、金樱子肉30g 桑螵蛸20g、土鳖虫10g 14剂。  以十五诊方加减至2016年12月13日十八诊：尿液分析检查结果显示，尿蛋白（+），尿潜血（+），小便带有泡沫，粉样沉淀已无； 夜间易醒，舌淡有齿痕苔白，脉弦。 予处方： 熟地黄15g、山药20g 山茱萸30g、牡丹皮10g 茯苓15g、泽泻15g 盐菟丝子20g、白术30g 黄芪50g、桂枝10g 五味子15g、盐补骨脂15g 全蝎10g、地龙10g 炮附片（先煎）15g 10剂。  以十八诊方加减至2017年3月31日二十二诊：尿液分析检查结果显示：尿蛋白少量（+），尿潜血少量（+）； 舌淡胖，苔薄黄，脉细。 予处方： 山茱萸30g、茯苓15g 黄芪50g、白术50g 蝉蜕15g、盐杜仲15g 桑螵蛸15g、炙甘草5g 芡实20g、金樱子肉30g 干姜10g、白芍10g 炮附片（先煎）20g 14剂。  以二十二诊方加减至2017年5月26日二十五诊：小便泡沫已除，除眠差外，余无明显不适， 舌淡胖有齿痕，苔薄黄，脉细弦。 予处方： 茯苓15g、山茱萸30g 山药20g、熟地黄20g 黄芪50g、白术50g 蝉蜕15g、桑螵蛸15g 炙甘草5g、芡实20g 益智仁20g、白芍10g 干姜10g、炮附片20g（先煎） 13剂。 随访至今，患者病情较为稳定，坚持服药，继续门诊予中药巩固治疗。 近年来，大量研究提示蛋白尿是肾脏疾病发展中个重要的危险因素， 越来越受到医生和患者关注，成为治疗肾脏病的重要环节之一。 本案患者蛋白尿10余年，病情顽固， 刘志龙教授运用金匮肾气丸化裁，患者在服药过程中尿蛋白、尿潜血、小便逐渐转为正常。 窥其一斑，可见刘志龙院长临证用药精到，疗效确切。 |
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