黍离诗经 彼黍离离，彼稷之苗。 行迈靡靡，中心摇摇。 行迈靡靡，中心如醉。 行迈靡靡，中心如噎。 “ 知我者谓我心忧，不知我者谓我何求。”临床工作中，好多患者觉得每天见到医生的时间就是三五分钟，觉得医生不关心自己，不关注自己，有许多不满的情绪。却不知虽然每天只见你三五分钟，但医生在背后付出了多少心力，这都是患者看不到的。 下面谈一个小病例 患者，女，30岁， 现病史：患者于入院前14天着凉及劳累后出现头晕,持续性,表现为昏沉不适感,件有恶心症状,未呕吐；于入院前11天头痛,表现为头顶部持续性胀痛,同时伴有颈部疼痛、视物模糊感,口服复方羊角颗粒及颈椎按摩后,自觉症状有所缓解。于入院前4天头痛症状加重,表现为头顶部及后枕部特续性疼痛,同时伴有恶心,呕吐胃内容物。为求进一步诊洽,入我院,自发病以来,偶有咳嗽,打喷嚏,患者睡眠饮食不佳,二便正常,近期体重未见明显增减. 辅助检查： 血常规:血红蛋白 75g/L，红细胞压积26.4%，平均红细胞体积（MCV） 70.8 fL,平均红细胞血红蛋白量(MCH) 20.1pg，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC) 284g/L,血小板 352*10 ∧9/L。 根据以上病史，症状无特异，查体无体征，恐怕临床最麻烦的就是这种情况。也可能患者什么事都没有，做一大堆检查，然后患者说你过度检查。也可能患者隐藏着重大的问题，漏过了就是严重的教训。此患者核心症状就是头痛，前期症状无特异，后期伴有明显恶心，呕吐。虽然偏头痛等良性疾病也是可以有恶心，呕吐，但是高颅压肯定不能放过。于是果断腰穿了。
腰穿结果出来了，果然是高颅压。请眼科会诊，眼压正常，双眼视盘边界不清、模糊，右眼视盘可见小片状出血。提示还是存在视乳头水肿。高颅压常见无非就是占位，感染和静脉窦血栓。脑实质占位影像排除了。脑膜癌病的话，虽然颅压很高，但是常规，生化基本正常，蛋白也不高，高颅压和脑脊液的化验严重不平行，这不太像脑膜癌病。同理，目前也没有任何颅内感染的证据。鉴于患者正处于育龄期，1月前有流产史，否认口服避孕药病史。静脉窦血栓肯定是第一位考虑的。于是，MRV果断约起。 MRV出来了，右侧横窦纤细，为非优势侧，左侧横窦为优势侧。虽然没有明显的闭塞，但在横窦与乙状窦交汇处有个明显的充盈缺损。血栓？果断抗凝治疗，配合脱水降颅压治疗。 治疗一周后，患者头痛，恶心，呕吐等症状基本消失了。然而，患者视物模糊的症状一直未有改善。复查腰穿。
复查腰穿颅内压一点未减轻，家属有点沉不住气了，于是果断行颅内血管造影术。 造影动脉像没有异常，静脉像可见左侧横窦与乙状窦交汇处有狭窄，似乎还有点高信号，可能有血栓，也可能是蛛网膜颗粒。 患者家属要求转院，转入另一家三甲医院，行静脉窦造影，与上图类似。测左侧横窦狭窄部压力差为8mmHg，建议患者行静脉窦支架治疗，患者家属不同意，继续抗凝，并给予了：醋甲唑胺抑制脑脊液生成，04-01复查腰穿压力245mmH2O，出院观察。 最终诊断：左侧横窦狭窄，左侧横窦静脉窦血栓可能？ 特发性颅内高压常见于产褥期的妇女，排除了颅内占位，脑膜炎，静脉窦血栓等可以引起颅内高压的疾病后，出现原因不明的颅内压升高症状。又被称为颅内假瘤，良心颅内压增高症等等。其临床症状包括位置性头痛，外展神经麻痹引起水平复视，波动性耳鸣，视野缺损，视乳头水肿等等。尽管随着颅内压的控制，视力症状可以改善，但是有25%的患者合并有视野缺损，个别患者合并有永久的视力损害。此病的病因尚不明，以往主要的治疗手段包括：药物治疗，视神经鞘减压手术，脑脊液分流手术等等。 颅内脑脊液的回流主要依靠颅内静脉窦的蛛网膜颗粒。当静脉窦内产生血栓或者局部肿瘤压迫静脉窦引起静脉窦闭塞可以引起颅高压症状。近20年最新的研究发现在横窦或者乙状窦出现狭窄的患者，可能在特发性颅内压增高症中起到十分重要的作用。比如，1995年，King等发现在7例上矢状窦或者横窦狭窄的患者中，测定横窦的平均压力梯度为13.3mmHg，而正常对照组的压力梯度仅为1.4mmHg。 静脉窦狭窄VS颅内压升高：是因是果？ 静脉窦狭窄是颅内压升高的原因还是结果？King等在8例静脉窦狭窄并进行了分流手术的患者中发现有3例患者静脉窦狭窄有所减轻，认为静脉窦狭窄是颅内压增高的结果。而BONO等在9例静脉窦狭窄进行分流手术的患者中却得到了相反的结果，认为静脉窦狭窄是颅内压升高的原因。 支持静脉窦狭窄是颅内压升高原因的学者认为静脉窦狭窄和颅内压增高形成了一个正反馈的循环。他们认为一些不明原因引起了轻度的颅内压升高，虽然不足以引起临床症状，但却引起静脉窦狭窄。这种狭窄引起更高的颅内压，从而导致更重的狭窄。这就导致一个正反馈的循环。 静脉窦支架治疗：有效吗？ 静脉窦支架治疗对于静脉窦狭窄引起的颅内压增高症是否有效呢？ 依照目前的观点，静脉窦支架治疗对于静脉窦狭窄引起的颅内高压是安全，有效并且可靠的治疗手段。Starke等回顾了2002-2014年17项研究，共185例患者，静脉窦支架治疗可使静脉窦压力梯度由平均20.1mmHg降至4.4mmHg。 Puffer等回顾了2013年起的文献，总结了143例患者，静脉窦的压力梯度由术前平均21.8mmHg降至术后2.8mmHg。手术成功率达到94%，而出现手术并发症只占6%。头痛缓解率达到88%，视乳头水肿缓解率达到97%，视野损害缓解率达到87%。随后，Teleb的回顾性研究也取得相似的研究结果。 静脉窦狭窄引起的颅内压增高症静脉窦支架治疗指征 目前对于静脉窦狭窄引起的颅内压增高症进行静脉窦支架治疗还没有明确的指征规定，部分学者认为静脉窦压力梯度是一个非常重要的需要考虑因素。Teleb提出了支架治疗静脉窦狭窄的主要标准和次要标准。主要标准：严重的颅内高压，保守治疗无效，次要标准：静脉窦狭窄率＞50%，静脉窦压力梯度＞8mmHg。然而，在其它一些研究中，采用静脉窦压力梯度＞10mmHg作为治疗标准。在这些研究中，静脉窦狭窄率被分为＜25%，25-50%，50-75%，＞75%。但是这些狭窄程度并不作为是否进行静脉窦支架手术的指征，因为在部分患者中，尽管静脉窦狭窄非常严重，但静脉窦压力梯度却是正常的。从这些研究之后，大部分研究都采用压力梯度＞10mmHg作为治疗标准。除了压力梯度＞10mmHg作为治疗标准之外，严重的症状和体征也是手术指征所强调的，比如严重的头痛和视乳头水肿。Ducrute等在研究中入选的患者就是静脉窦狭窄率＞50%，静脉窦压力梯度＞10mmHg，都取得了比较满意的临床效果 静脉窦支架治疗静脉窦狭窄的相关研究 应用静脉窦支架来治疗静脉窦狭窄最开始报道是在2000年左右。比如，Higgins在2003年报道了12例患者，其中5例并没有取得比较满意的效果。作者考虑这5例没有取得满意效果的原因是入选病例不合适，也就是静脉窦狭窄并不是引起颅内压升高的主要原因，还包括支架手术后静脉窦内压力梯度并没有得到明显的下降。Higgins的研究奠定了静脉窦支架治疗静脉窦狭窄的基础。2003年，Owler采用静脉造影技术，研究的静脉窦狭窄的形态和静脉窦内压力特征，为静脉窦支架治疗提供了影像和血流动力学的依据。随后的研究更强调血流动力学和指征。比如Kampe的研究，入选18例患者，都存在确切的静脉窦内压力梯度，并由此产生颅内高压，从而这18例患者都取得较好的疗效。 开始阶段，研究主要都是聚焦于慢性颅内压增高，对于急性颅内压增高的研究较少。2012年Teleb等报道了1例急性颅内压增高患者给予了静脉窦支架治疗，取得了不错的预后。2015年Elder报道了5例急性颅内压升高，在进行了脑脊液分流手术后给予静脉窦支架治疗，其中3例取得了较好的疗效。 早期的研究一般采取静脉窦压力梯度来观察手术的疗效。手术后，静脉窦压力梯度下降证明了手术有效。而最近的研究主张手术同时采用术中颅内压监测技术来直接监测颅内压，反映手术疗效的情况。比如，2013年，Fargen对1例患者进行静脉窦支架手术时，采用了术中颅内压监测，患者颅内压从术前70cmH2O下降至术后20cmH2O，术后24小时恢复到完全正常的水平。除了术中颅内压监测之外，在2015年Esfanhasi采用定量MRV技术来反映术前和术后静脉窦血流的变化，提示定量MRV在静脉窦支架治疗中有潜在的价值。 静脉窦支架治疗的原理就是通过支架释放，从而降低狭窄两侧的压力梯度，改善脑脊液的吸收，从而降低颅内压。因此，对于双侧静脉窦狭窄的患者，单侧静脉窦支架治疗也是有效的。 静脉窦支架的争论？ 关于静脉窦支架有效性的争论依旧存在。对于这一问题的看法需要回到发病机制上来，也就是前面提到的颅内压增高与静脉窦狭窄是因是果的问题上来。如果先产生静脉窦狭窄，从而影响静脉回流，从而引起颅内压增高，那么静脉窦支架治疗是有效的。但是，如果其它原因引起颅内压升高，增高的颅内压压迫静脉系统，产生静脉窦狭窄，也就是说静脉窦狭窄是颅内压升高的结果而不是病因，那么对于这样的患者采用静脉窦支架治疗的效果并不理想。所以，在诊治患者过程中，还是要充分考虑各种病因的可能性，严格筛选病人，严格把握指征，才最终能使患者获益。 作为结尾，说几句题外话。坊间流传一种笑话，问：介入治疗效果最好的地方在哪里？答：在介入医生的朋友圈里。在介入医生的朋友圈里，晒漂亮的手术，晒再通的血管，比比皆是，然而，在看似漂亮的介入图片背后，很少有人关注病人的筛选，手术指征的把握，患者最终的预后如何。看似一片欣欣向荣背后，缺乏理性的思考。一问手术很漂亮，一问病人已over的情况并不少见。介入医生，技术永远不是最重要的，筛选合适的患者，真正使患者获益才是长久之道。 参考文献： 1,Dinkin M J , Patsalides A . Venous Sinus Stenting for Idiopathic Intracranial Hypertension: Where Are We Now?[J]. Neurologic Clinics, 2017, 35(1):59-81. 2,Kan X , Tiecheng Y , Yongjie Y , et al. Current Status of the Application of Intracranial Venous Sinus Stenting[J]. International Journal of Medical Sciences, 2015, 12(10):780-789. |
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