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1 初识肾内科 肾脏为功能性器官，与心、肝、肺等脏器都是人体不可或缺的组成部分，只是“职责”不同。肾脏主要功能有两大类：一是维持水电解质酸碱平衡，二是内分泌功能。前者肾脏必须能排水、钠、钾、磷以及酸，后者肾脏通过产生EPO、活性维生素D、肾素血管紧张素等参与造血、钙磷及血压的调控。肾功能衰竭必然引起这两大类功能的丧失或者紊乱，临床上表现为水钠潴留（严重时肺水肿，其实是心衰的表现）、高钾血症、代谢性酸中毒、肾性贫血、肾性骨病以及高血压。在以前，肾功能衰竭是不能存活的，现在肾功能衰竭依然不能存活，只是肾脏的功能替代较其他脏器领先一步，通过血液透析和腹膜透析治疗，让生命得以持续。 肾脏病的定义是肾脏的结构损伤（主要是蛋白尿、血尿）或者功能异常（eGFR<60ml/min），如时间超过3个月称为慢性肾脏病（CKD）。大多数的肾脏病都可能导致肾功能衰竭，只是速度的快慢不同。引起肾脏病的原因有6大类： 1. 代谢（如高血压、糖尿病） 2. 结缔组织疾病（如SLE，血管炎） 3. 感染（如乙肝、HIV） 4. 肿瘤（如多发性骨髓瘤、实体肿瘤） 5. 遗传（如遗传型FSGS，Alport综合征） 6. 药物和毒物（如NSAIDs，汞） 可见肾脏病病因繁多，机制更是复杂。 肾内科的使命主要有2个： 1. 明确肾脏病原因，积极治疗原发病，控制加重因素，延缓肾功能下降； 2. 为终末期肾脏病（ESRD）或者急性肾功能衰竭的患者进行肾脏替代治疗（包括血透、腹透、肾移植以及肾脏内分泌功能的替代）。 肾内科医生也是临床技能训练最全面的医生之一 1. 临床操作多 除了内科常规四大穿刺，颈内静脉、股静脉穿刺置管和肾穿刺也是我们的基本功。 2. 半个外科医生 虽然腹膜透析置管、动静脉内瘘手术都是小手术，但毕竟也是开腹或是显微镜下做的。 3. “玩弄”免疫抑制剂的高手 肾小球肾炎很多是免疫介导的，所以激素和免疫抑制剂是我们最主要的武器，这也是肾内科最难的需要我们用一生来修习的课程。 4. 半个感染科医生 免疫抑制剂的应用使我们经常遇到重症感染，也积累了丰富的抗感染经验。 5. 半个心内科医生 心血管并发症是尿毒症患者的主要并发症之一，这里冠心病、心衰的患者是常客。 6. 血液净化治疗 不仅为尿毒症和急性肾衰的患者维持生命，我们还帮高脂血症的患者去除血脂，帮重症肌无力等免疫相关疾病的患者去除抗体，帮肝功能衰竭的患者去除胆红素…… 7. 经常与病理打交道 读书时很多人都觉得肾脏病理这一章是最难的，做了肾内科医生后，我们每周都要与这些病理打交道。 最后，欢迎来到肾内科实习，如果你有对知识的强烈渴望，有投入足够的时间和精力，你一定能学到非常多的知识，满载而归！ 2 肾内科疾病谱 慢性肾脏病 ！！！下划线的占了疾病的绝大多数 原发性肾小球肾炎
2 继发性肾脏病
2 急性肾损伤（AKI） 1. 小球性 急进性肾小球肾炎（病因包括ANCA血管炎，抗GBM病及其他血管炎，这类病理常为新月体肾炎） 2. 小管性 急性肾小管坏死（缺血缺氧、炎症、药物毒物）、管型肾病，临床上90%以上的AKI属于这类。 3. 间质性 急性间质性肾炎（最常见药物过敏，其他如自身免疫），肾盂肾炎 3 终末期肾脏病（CKD-5期，既往称尿毒症）
3 临床思维目标 1. 慢性肾脏病的阶段诊疗计划 CKD1-2期积极治疗原发病、3-4期控制和治疗加重因素、4期末5期初做好肾脏替代治疗前的准备、5期肾脏替代治疗 2. 蛋白尿的鉴别诊断思路 临床诊断、功能诊断、病因诊断、病理诊断 3. 肌酐升高的鉴别诊断思路 与蛋白尿的诊断思路是肾内科最重要的2个诊断思路；发现肌酐升高第一步是判断急性还是慢性 4. 血尿的鉴别诊断思路 首先判断是否肾性血尿，外科性血尿就交给泌尿外科了，肾性血尿就同蛋白尿的鉴别诊断思路 5. 低钾待查的鉴别诊断思路 记住“肾性失钾”“pH值”“血压”“RAS”4个词，在学习该思路时把“高钾血症的处理”也一起掌握 6. 尿路感染的诊治思路 第一步判断上或下尿路感染，第二步判断是单纯还是复杂性尿路感染，第三步考虑病原体） 4 知识目标 基础知识
2 进阶知识
5 技能目标 知识准备 1. 量血压的方法，血压的控制范围 不同的疾病是不一样的 2. 测血糖的方法，血糖仪的质控操作，血糖的正常值范围，高血糖和低血糖的处理方法 3. 肾活检的风险，减少肾活检风险的方法 4. 颈静脉和股静脉的解剖，颈静脉和股静脉插管的方法 5. 血液透析的原理和方法（弥散和对流） 6. 腹膜透析的原理和方法（腹膜是层半透膜） 7. 血透、腹透和肾移植的优缺点 如果正常人的肾功能是100分，大家知道血透和腹透能替代多少分吗？ 2 基础技能 1. 量血压 肾内科病人几乎人人天天量血压，可见血压对肾脏病人的重要性。如果让你碰到一个恶性高血压的患者，3个月从“好人”变成尿毒症，你就会知道血压的重要性 2. 测血糖 3. 有胸穿、腹穿和骨穿操作，作为助手积极参与 3 进阶技能（观察为主） 1. 看一次血透 一定顺着泵的方向把血所经过的每一站都了解一下，知道每个小元件存在的价值，当然，血透的核心在于透析器 2. 听一次内瘘的血管杂音 诊断学里描述得再生动也不如亲耳听一次，终身难忘 3. 看一次腹膜透析操作 最好能达到病人自己操作的水平 4. 看一次深静脉（股静脉或颈内静脉）置管术 了解双腔管的设计原理 5. 看一次B超引导下肾穿刺活检 肾穿刺后每半小时量血压20年来都是实习生的活 6. 看一次动静脉内瘘置管术 可遇而不可求不可求，显微镜下操作你可能看不到血管缝合 7. 看一次腹膜透析置管术 手术虽小，但也是开腹的手术，要知道是什么是荷包缝合 8. 争取看一次颈内静脉永久管置管术 实在进不了手术室，视频总是有的 6 医患沟通 1. 收1个新病人，问病史，体格检查，书写大病史 2. 为1位慢性病病人制作1本随访记录本 根据不同疾病特点进行设计 3. 管1位病人，每天查房并向带教老师表达你对疾病的诊断，目前治疗方案以及下一步诊疗计划 记住：疾病的治疗方案不仅包括手术和用药，生活方式以及注意事项也是密不可分的一部分 4. 为1位肾活检患者做肾活检前的宣教以及肾活检后的观察和监测 5. 观察1位内瘘术后病人，听血管杂音，为病人做内瘘保护宣教 宣教内容请教主治医生，他们一定会很高兴的 6. 为1位出院患者做出院的宣教 出院宣教极其重要，好的宣教至少要做半小时，要告诉病人饮食、生活方式、注意事项、如何随访以及如何用药，包括药物可能的副作用及应对方式 7 学习资源
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