卒中患者的血压管理 | CCCD 2019

4 月 12 日，在第十九次中国脑血管病大会（CCCD 2019）上，北京天坛医院赵性泉教授就脑卒中病人血压的把控问题进行简要解析。

图为赵性泉教授正在授课

来自脑卒中一级预防的提示

高血压是卒中的首位可控危险因素。荟萃分析结果中证实高血压在卒中众多危险因素中占第一位；在控制其他危险因素后，收缩压每升高 10 mmHg，卒中发病的相对危险增加 49%，舒张压每升高 5 mmHg，卒中发病的相对危险增加 46%。

卒中二级预防与血压管理

1. 高血压使脑卒中或再卒中风险增高

相关研究表明，各类高血压（sBP、dBP 以及混合型高血压）均使脑卒中（出血+缺血）或再卒中风险增高。其风险分别是非高血压及临界高血压患者的 3-4 倍和 1.5 倍。

2. 研究表明，降压治疗能够降低 ICH 复发风险

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1. PRoGRESS 研究：

降压治疗能够使基线血压平均下降 12/5 mmHg，且能降低首发性和复发性 ICH 及其他血管事件。

随访期间血压水平最低（中位数 112/72 mmHg）的患者中观察到最低的卒中复发风险。

既往 ICH 病史的患者获益最大，获益与血压下降程度直接相关。

2. 皮质下小卒中二级预防试验（SPS3）：

小卒中患者能够从强化降压治疗中获得最大的 ICH 预防益处，目标收缩压降低至＜130 mmHg 可显著降低 ICH 风险。

3. 2014 年 AHA/ASA 缺血性卒中二级预防指南

• 缺血性卒中或 TIA 患者，初始发病几天内，未经治疗的血压 ≥ 140/90 mmHg 时，启动降压治疗。但对血压＜140/90 mmHg 患者来说，启用降压治疗的效果不明确。（推荐类别Ⅱb 类，证据等级 C 级）

• 对缺血性卒中或 TIA 时间较长，并进行过高压治疗以防止卒中复发或其它血管事件的患者，应恢复降压治疗。（Ⅰ类，证据等级 A 级）

• 降压目标因人而异，但是实现血压＜140/90 mmHg 的目标是合理的。（Ⅱa 类，证据等级 B 级）对近期发生过腔隙性卒中的患者，合理的降压目标是：收缩压＜130 mmHg（SPS3 研究）。（Ⅱb 类，证据等级 B 级）

• 生活方式干预有助于控制血压，应成为卒中后患者血压管理的措施之一。生活方式干预包括：限制食盐摄入、减轻体重、增加蔬菜水果摄入、低脂饮食、规律性有氧运动、限制酒精摄入。

• 由于缺少不同降压药物之间的头对头比较，卒中二级预防中的最佳降压治疗方案仍不确定。应该结合药理学特性、作用机制以及患者所并存的其他临床疾病选择适宜的降压药物。

脑卒中患者降压药物选择

国际指南共识主要关注三方面：关注靶器官保护、重视循证证据、强调降压的重要性。

1. 我国高血压治疗的血压目标

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2. 药物治疗原则

• 剂量原则：一般人群采用常规剂量，老年人从小剂量开始；

• 优先原则：优先选择长效制剂（从长时疗效和平稳性考虑）和固定复方制剂（从依从性考虑）；

• 联合原则：联合用药（2 级高血压或高危人群）；

• 个体化原则：依据不同合并症和患者对药物不同的耐受性给予个体化用药。

3. 高血压的药物推荐

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二级预防血压管理小结 

1. 降压治疗对卒中复发的预防有明确的益处。

2. 在降压治疗方面，继续强调生活方式干预（增加体力运动、减重、限酒、减少钠盐摄入、合理饮食）的重要性，建议对不伴高血钾危险因素的患者增加饮食钾盐摄入以降低血压。

3. 初始单药可选用长效 CCB、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂（年龄＜60 岁）、ACEI、ARB，常规剂量单药治疗后血压不能达标者，应联合应用降压药物。

总之，预防卒中，降压是硬道理，合理使用降压药物，有效降低血压，就能够达到预防卒中发生和再发的目的。

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本文由闫禹竹根据赵性泉教授会上发言整理