行政复议申请书

申请人：         性别：     出生年月：         

身份证（其他有效证件）号码：       工作单位：  

住所：           邮政编码：        电话：       

（法人或者其他组织）：                          

住所：             邮政编码：     电话：        

法定代表人或者主要负责人：          职务：      

委托代理人：         电话：                     

被申请人：                                     

行政复议请求：                                 

                                            。

事实和理由：                                   

                                            。

此致

（行政复议机关名称） 

附件：1.申请书副本     份

2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料    份

4.授权委托书(有委托代理人的)

申请人(签名或者盖章)：       

（申请行政复议的日期）      年   月  日