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首先一点是：肥厚性心肌病可表现为左室壁或右室壁增厚，最多见是左心室壁的非对称性肥厚，可分为梗阻型和非梗阻型，但是特别需要注意的是特殊类型的肥厚型心肌病不要漏诊和误诊，比如心尖部肥厚、均匀性肥厚、左室壁节段性的肥厚等等，本例就是以左心室壁中间段肥厚为主。 第二点是：如何在没有连接心电图的情况下分析心动周期时项，由于需要在较短时间内检查较多患者，除非特殊患者（如负荷实验、二尖瓣定量分析等），一般我们是不接心电图的，许多时候心动周期的不同时项就借助彩色M型和多普勒频谱分析来完成了，基本也能胜任。 先看最最基础的知识，M型： 此图中舒张期二尖瓣呈双峰状Ｍ样活动曲线。第一峰称Ｅ峰，代表舒张期快速充盈期；第二峰称Ａ峰，代表舒张期缓慢充盈期；二尖瓣收缩期略向前斜的关闭线称CD段。具体分解如下： E峰为二尖瓣前叶在舒张期的快速开放所致。EF段为左室内血流反冲二尖瓣前叶。FG二舒张期二尖瓣前叶处于半关闭状态。A峰为左房收缩，二尖瓣再开放有关。B点为二尖瓣恢复原位，再处于半关闭状态。C点为左室收缩，二尖瓣关闭所致。CD 段为二尖瓣在收缩期的关闭期，近C点处两条虚线间为等容收缩期，近D点处两条虚线间为等容舒张期，所以从D点前的第一条虚线起到C点对应左心室舒张期，剩下部分是收缩期。 对应到二尖瓣和主动脉瓣频谱就是这样的： ICT是等容收缩期，b是主动脉或左室流出道频谱持续时间代表射血期，IRT代表等容舒张期，EA峰为左心室充盈期。 对于不熟悉彩色M型的同行，我罗嗦一句：彩色M型是在M型上叠加了相应部位的彩色血流信号，其深度部位与二维深度是对应的（Y轴方向），横向血流持续时间与M心动周期时项是基本一致的（X轴方向），所以可以用来判断不同部位血流出现时间点，具体到深度定位是类似下图： 蓝色箭头对应二维彩色与彩色M型心尖血流，红色箭头对应二尖瓣水平。 再来看本例患者彩色M型图像时项（X轴方向），由于是心尖往心底方向的彩色M型，与胸骨旁图像不同，但分析原理大同小异，先看对应时项： 红色线间对应舒张期，第二条红线到蓝线对应收缩期。 对于频谱，下图是连续多普勒且取样线偏左心室流出道一点，所以频谱包含了从心尖、二尖瓣口偏流出的部位的血流以及部分左室流出道的血流信号叠加，对应的时项如下图： 接下来把连续多普勒频谱与彩色M型对应起来看，基本信息就全了： 回头看最初的问题： 红圈内毫无疑问是收缩期频谱，但为何会呈双峰，产生部位及来源如何？ 分析过程如下：圈内第一个峰是心尖部高压腔在没有完成完全闭合时在左心室等容收缩期产生的，时项非常短与彩色M型对应（黄色小框代表心尖部来源，对应黄色大框起自等容收缩期频谱），收缩期第二个峰（蓝色倒三角）出现稍晚，来自射血期的左室流出道（部位对应彩色M型上的蓝色框），由于有轻度狭窄，频谱呈峰值后移，之所以出现比第一个峰晚除了是应为起始于快速射血期，还说明了左心室收缩期血流自心尖流向左心室流出道有一个时间先后顺序。： 而舒张期对应关系是下图，红色小框表面血流来自于心尖部，持续时间与红色大框内舒张早期起至舒张中晚期的频谱持续时间一直：
为了进一步验证，在左心室心尖部高压腔内我用脉冲多普勒（PW）测了频谱：
由于没有左心室流出道血流，所以收缩早期只有一个短暂的负向血流，没有第二个峰收缩期峰也充分证明了第二个峰来自于左室流出道而非心尖部。但仔细观察这张频谱，你可能会注意到舒张期血流明显时项后延（脉冲多普勒频谱E、A峰较连续波小且时间靠后），且速度明显慢了（峰值小），何故？ 速度减慢（峰值变小）是代表舒张期左心室内血流充盈减射现象，意思是舒张期血流过二尖瓣后越流向心尖速度越慢，左心室舒张功能越低其减慢就越明显。时间靠后则代表血流在左心室舒张期自二尖瓣口流向心尖有时间差值。下面三张图为健康成人二尖瓣、左心室中部、左心室近心尖部频谱，大家可以仔细看看变化（注意红圈为取样位置）：
同样收缩期左心室心尖至左心室流出道同样存在一个血流逐渐加深的梯度，比如下面三张图健康成人的左心室心尖部、中部、左心室流出道收缩期频谱：
当然心腔内的血流变化远远比简单的频谱带来的血流动力学信息要复杂，如果大家手头有VFM技术（血流向量显像技术）可以直观的观察到以上血流特点以及更加复杂的血流状态，下图可以观察到左心室内舒张期来自二尖瓣口的血流自二尖瓣水平向心尖部逐渐减慢（彩色逐渐暗淡、黄色短线长短代表流速流速、指向代表方向），于舒张末期与涡流的形式完成了心腔内血流方向180度掉头，完成了收缩期血流的准备工作......；进入收缩期，血流自心尖向左心室流出道逐渐加速（超声逐渐明亮、黄色短线逐渐变长）：
心腔内血液流场复杂到让我 最后看看舒张期常见的奇怪频谱（为啥是常见，因为确实很常见，但容易被忽略）：
黄色框内左心室舒张期血流频谱呈三个峰，第一个是E峰，代表快速充盈期，第三个是A峰，代表减慢充盈期（左心房收缩期），至于第二个是常见的非著名“L”波，可见于正常人，主要产生原因是舒张期左心室快速通过二尖瓣口后，来自肺静脉的血流持续充盈左房，形成一个心房收缩期前的前向血流峰，对于患者则常见于左心室顺应性减低、充盈障碍或者左心房压力持续升高所致，本例应该是左心室顺应性减低所致。当然L波在左心室舒张功能和左心房充盈压的评价还有许多值得探讨的地方，这个有时间我们再讨论。 L波常见吗？真的很常见，只是不知道大家注意了没有？比如：
又比如：
心腔血流频谱不只是简单的测量，很多时候值得我们好好分析，这既是是心超乐趣所在，又是心超难点之一，是不是觉得 Ok，Gameover！ |
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