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导读： 胃及胃-食管交界处腺癌的HER2表达情况，对患者来说具有极重要的预后及治疗意义。不过，相关文献中胃/胃-食管交界处腺癌的HER2阳性率自4.4%至53.4%不等！如此大的差异，说明很可能在相关检测过程中存在着诸多因素影响了最终的结果。针对胃/胃-食管交界处腺癌的HER2检测相关问题，世界知名研究型大学-西澳大学（The University of Western Australia）专家Kumarasinghe等人进行了专门总结。他山之石可以攻玉，我们结合该文要点、及相关文献，将其中的重点内容编译介绍如下，并希望可以借此文让相关专业人员有更深入的了解。 1．简介 HER2基因扩增、导致HER2蛋白过表达，已确定是包括胃癌在内多种肿瘤的预后不良因素。靶向治疗方面的研究进展也已表明，HER2是胃/胃-食管交界处腺癌的重要治疗靶点；相关研究已证实在HER阳性胃腺癌中，抗HER2制剂曲妥珠单抗加入标准化疗方案后，相关缓解率、无进展生存时间中位数、总生存时间等方面均有显著获益。目前，FDA已批准将该药用于HER2阳性进展期胃腺癌的系统治疗。 综合上述资料，可见准确判定胃/胃-食管交界处腺癌的HER2状态具有极重要的预后及治疗意义。 2．HER2靶向治疗的患者筛选 “HER2”阳性的进展期、及转移性胃和胃-食管交界处腺癌患者适用于抗HER2靶向治疗；而是否阳性，则可通过免疫组化评估蛋白表达情况、或通过原位杂交评估HER2扩增来确定。至于具体检测方案，有人更推崇免疫组化、有人更欣赏原位杂交，还有人建议二者联合应用。就原位杂交来说，也无具体方法以及相关解读方面的绝对共识。更有意思的是，目前关于“HER2阳性”也并无广泛共识。 表1. 不同的“HER2阳性”定义 3．HER2检测准确性之样本选择 HER2检测标本主要分三类，分别是内镜活检标本、手术切除标本、转移灶（可以是活检标本，也可以是细胞学标本如浆膜腔积液、淋巴结转移灶的细针穿刺活检标本）。 内镜活检标本：目前HER2状态的确定大部分均是在原发肿瘤内镜活检标本中进行。内镜活检标本中存在几个问题：大部分胃癌患者为进展期，已不适合手术，因此内镜活检可能是唯一可获取诊断性组织的方法。不过，有时内镜活检所取标本可能并不适于HER2检测，如标本过少。最近有研究表明，胃或胃-食管交界处腺癌内镜活检所取肿瘤碎片5块，即可在HER2检测中取得最高的敏感性和特异性；更多活检块数无助于敏感性和特异性的提高。需要注意的是，取材数量一致时，不同研究中敏感性和特异性的差异颇大，这可能是由于并非所有活检标本中均为肿瘤组织。ASCO/CAP、NCCN、澳大利亚的相关指南中，对取材数量的要求为最低5块，6-8块较合适。当然，多取材还有助于减小肿瘤异质性对检测的影响。就肿瘤异质性来说，HER2阳性结果一般见于有腺体形成、肠型腺癌部分，因此肿瘤异质性明显的标本中应注意选择这样的区域供HER2检测。活检标本进行HER2检测的另一优点在于这类标本一般固定及时，且相对胃切除标本来说，固定的效果更好；此外，较小的活检标本相比较大的切除标本来说，试剂和耗材的耗费更少，相应费用更低。 手术切除标本：手术切除标本用于HER2检测时，需考虑的相关因素更多；最主要的是肿瘤固定是否到位，这对HER2检测影响巨大。标本切除后固定不及时、或固定时间过长，均会影响HER2检测结果，固定剂的种类也会影响相应检测结果。 转移灶：有两项报道称转移灶和原发灶之间HER2结果的一致性分别为95%、98%，因此ASCO/CAP指南中提出对原发灶或转移灶进行HER2检测都是可以的。由于出现转移的患者有时无法进行手术，因此相关细胞学标本如腹腔积液、胸腔积液、淋巴结细针穿刺标本可能是唯一可确定HER2情况的标本。因此ASCO/CAP指南中提出细针穿刺标本（细胞块）进行HER2检测也是可以接受的。不过，这种情况下对细胞学标本进行HER2检测的经验、以及结果的准确判读，是极为重要的，因此本文作者提出细胞学标本检测HER2仅用于无法进行活检、细胞学为唯一可得标本的情况下。当然，用于证实转移存在的手术标本是最适合HER2检测的，因为这种情况下标本处理过程和内镜活检标本是一致的。如原发灶和转移灶均可获得，对二者均进行HER2检测更为明智。 4．HER2检测准确性之技术问题 检测前及检测中的重要因素有组织固定、试验方法的选择、是否了解相关临床信息等。如前所述，目前常规应用于HER2检测的是免疫组化及原位杂交，因此本文并不涉及二代测序等其他分子检测方法。原位杂交检测相关技术及方法有多种。就原位杂交检测来说，有人推荐明视野相关检测方案、尤其是银染色原位杂交，因为这类方法有诸多优点，如已证实这一检测的结果与免疫组化结果一致性更好，且检测所需时间相对暗视野的FISH要短，而FISH检测对信号判读者的经验要求较高，且要求有荧光显微镜。本文作者也认为明视野下的银染色原位杂交更好一些；但目前的指南并未强烈推荐这一方法。 组织固定是HER2检测中最重要的影响因素之一，可以说一定程度上决定着检测的成败与否。目前国际上倾向于在实际工作中尽量将这一步骤标准化。标本活检、或切除后至置于福尔马林固定液的时间间隔（冷缺血时间）也可影响HER2结果。对于活检标本来说，建议切除后尽可能快的将其固定，并避免标本干燥；标本的冷缺血时间应短于20分钟。所用固定液应为10%的中性缓冲福尔马林，固定时间8-48小时，过短或过长的固定时间均会影响检测结果。 图2. 不同固定时间对标本中HER2检测结果的影响：该图中所有结果均可判为3+，但相应固定时间分别为8小时（左上）、48小时（右上）、72小时（左下）、96小时（右下）；固定96小时者，免疫组化着色强度显著减弱。 原位杂交检测所需切片厚度应为4微米，甚至切片温度也会影响检测结果。理想状态下，应在检测前才进行切片。长时间存储的组织块可以降低免疫组化中的阳性率，这种情况下的检测可能需特殊处理。 5．HER2检测准确性之结果判读 免疫组化及原位杂交中HER2结果的判读都需这方面的专业人士进行。理想状态下，消化专业病理医师应接受过HER2检测分析前、分析中、分析后相关问题培训，当然也应接受HER2结果判读及报告方面的培训。具体判读中还应注意区分浸润性癌细胞和癌前病变、反应性上皮、间质细胞，由此引出的诊断问题则超出了本文讨论范围。 免疫组化中的HER2结果判读 胃癌中HER2的评分相关标准是由Hoffman等人提出的。胃和胃-食管交界处腺癌的HER2评判标准是不同于乳腺癌相关标准的，如前者一般并无完整的细胞膜着色（而常表现为基底侧着色），活检标本中仅需有5个细胞的着色即可认为是阳性；两个细胞相邻的侧方细胞膜线状着色、或基底侧细胞膜着色而形成U型着色，均是胃和胃-食管交界处腺癌中特征性的表现。 图3. 免疫组化中HER2结果的判读：左上，低倍镜下即可见明确的膜着色，判为3+；右上，3+病例中，特征性的细胞相邻处、侧方着色；左下，需中倍镜下才可见细胞膜着色，判为2+；右下：需高倍镜下才可见细胞膜着色，判为1+。 图4. 胃癌标本中HER2检测的异质性。低倍镜下即可见有强阳性、弱至中等阳性、低倍镜下几乎无着色区域，仔细判读，不同区域分别可以判为3+、2+、1+。 原位杂交中的HER2结果判读 HER2是由17号染色体上的相应基因ERBB2编码的，因此可通过评估HER2基因拷贝数和/或HER2基因拷贝数与17号染色体着丝粒（CEP17）的比例来证实有无HER2基因的扩增。对于明视野的银染原位杂交来说，黑色的HER2信号相比红色的CEP17信号要小、且更为离散；细胞核内大量信号的重叠可能无法单一计数，此时将其定义为簇状信号。具体判读时，一般小簇状信号可计数为6，而较大的簇状信号可计数为12或更多。建议在40倍（物镜）下至少计数20个无重叠的恶性肿瘤细胞信号；如拷贝数、或相应比例位于交界值时，则再多计数20个恶性肿瘤细胞信号。荧光原位杂交中则应通过适当的滤镜计数至少40个肿瘤细胞的信号。 所有原位杂交检测方法中的评判阈值均相同。ASCO/CAP指南中将阳性定义为HER2与CEP17的比值≥2，该比值＜2则视为阴性；不过对于比值＜2的病例，同时建议将HER2拷贝的绝对数作为评判标准，因为可能会存在17号染色体多体的情况。对于免疫组化结果和原位杂交结果相关性不佳者，应重复检测并重新计数，也可由第二位专家进行评估。原位杂交相关结果的解读、及原位杂交结果与免疫组化结果的相关性，详见下表。 6．HER2检测准确性之结果的报告 曲妥珠单抗是一种单克隆抗体，针对的是过表达的蛋白产物，因此由该领域专家、使用经过验证的检测方法得出的免疫组化3+结果，即可视为HER2阳性。不过，如前所述，很多客观因素会影响免疫组化检测的准确性，因此可通过原位杂交的方式来进一步证实有相关基因的扩增。理想状态下，应该是对所有病例均同时进行免疫组化和原位杂交检测；但出于费用的考虑，目前大部分指南均仅建议对免疫组化2+的病例进行原位杂交检测，而结果可靠的0或1+者无需原位杂交证实；当然，也有人提出应用昂贵药物之前，免疫组化3+的病例最好也经原位杂交证实。 免疫组化及原位杂交结果均应在有阴性对照和阳性对照的情况下进行判读。内部验证、外部验证、质控方案等均应强制实施，以确保HER2检测高标准的进行。考虑到种族差异、不同组织学类型胃/胃-食管交界处腺癌发生率的差异，还应有全国性研究来确定本地区HER2阳性率的范围。 已证实集中检测才可以有最准确和最可靠的结果，因此胃/胃-食管交界处腺癌HER2的检测应在专业化实验室进行、由专业人员对结果进行准确判读。这类检测中心每年应有一定的检测数量，这样才能保证其检测质量；同时还应有质控及对照方案。应有强制性方案来保证HER2检测的质量，具体如相关检测中心所采用的检测方案需经验证，相关资质的连续评定，相关人员的培训等。还应有相关质量改进方案，以确保整个检测过程及结果报告方面的一致性。鉴于肿瘤异质性等因素，建议相关实验室应对自己的HER2阳性数据进行追踪，并对病理医师进行这方面的继续教育培训。 由于胃/胃-食管交界处腺癌患者大部分为进展期，因此HER2检测所需时间应尽量快，从最初确诊、至HER2结果报告的时间间隔不超过5个工作日为宜。病理报告也应标准化，如注明标本是否充分、所用检测方法（所用抗体及探针信息）、明确指出HER2的检测结论、必要的备注等。 7．小结 免疫组化检测没那么简单，HER2检测这一决定着患者是否适合曲妥珠单抗治疗的重要指标更是十分复杂。由该文可知，HER2检测结果的准确与否，并非仅仅是病理科或病理医师的事情。作为临床相关医师如肿瘤医师、外科医师、消化科医师，均应了解HER2检测中的相关问题。比如考虑患者为转移性胃/胃-食管交界处腺癌时，诊断和HER2检测中充分取材十分关键；避免冷缺血时间过长、选择正确的固定液并充分固定、及时送检至相关实验室以避免过度固定等，都影响着最终结果的准确性。 参考文献 1.SubasingheD, Acott N, Kumarasinghe MP. A survival guide to HER 2 testing ingastric/gastro-esophageal junction carcinoma[J].Gastrointestinal endoscopy,2019. 2.RüschoffJ,Hanna W,Bilous M,et al.HER2 testing in gastric cancer: a practicalapproach[J].Modern pathology,2012,25(5):637-650. 3.KimKM,Bilous M,Chu KM,et al.Human epidermal growth factor receptor 2 testing ingastric cancer: recommendations of an Asia-Pacific task forc-e[J].Asia-Pacificjournal of clinical oncolog-y,2014,10(4):297-307. About 迈新抗体产品
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