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Small Scale Embedded Facility for the Aged Community Nursing Service Model Research 小规模嵌入式社区养老模式研究 文/ 韩延栋 吴茵 摘要：面对日益严重的老龄化问题，作者借鉴国外养老模式发展规律，基于我国社区养老现状和社区养老需求调研，提出以“访问、短住、日托”为原型的三种需求模式，结合老年人的生理特点对其复合类型进行 探究，寄希望于小规模复合型社区养老模式作为社区养老今后发展的方向，成为构建社会养老体系的桥梁。 关键词：小规模、复合型、访问、短住、日托、社区养老 一、国内外背景研究 1. 美国 美国作为高福利、低保障型国家，由于独立的生活方式，老年人一般与子女分离居住。目前美国以设施养老为主，分类较细，在商业化的趋势下，美国大型的养老社区成为其独特的风景，由于设施齐全，且服务类型涵盖不同阶段的老年人，故被称为持续性养老社区（CRCC）。 2. 丹麦 丹麦作为高福利、高保障型国家，被誉为从摇篮到坟墓的国家。其养老先后经历了原宅、入住收容院、养老院等养老设施，再到鼓励“原宅养老”的模式。国家可为老年人提供住宅设计维修以及24小时家庭服务，各城市设置器具服务中心，无偿租借给老年人。辅助以原宅为核心的养老方式，成为第一个废除养老设施的国家。 3. 日本 日本作为中等福利、中等保障型的国家，具有和中国相似的传统文化背景。伴随着福利制度的变化，在养老模式上先后经历了传统家庭养老、养老设施、医疗保健设施再回到支持居家养老模式。日本目前养老设施的类型较为广泛，涵盖不同的老年人的生理阶段，具有广泛的选择性。目前大力支持居家养老，兴建地域密集型社区养老设施，为老年人提供日间看护和康复保健服务。从整体上看日本养老设施呈现多元化、多层次、持续性特点，密集化小型化的养老之家设施满足对居家养老的服务支持，为老人提供了多元化选择。 4. 中国 中国作为低福利、低保障型的国家，受传统的儒家文化影响，目前主要的养老类型分为居家养老、机构养老、社区养老。居家养老是主要的养老模式，机构养老可分为养老院、敬老院、福利院、护理院等，社区养老以托老所和日间照料中心为主。机构养老设施的名目较多，但是内容相差无几。当前受到国内老龄化高龄化、失能化以及“421家庭”小型化的影响，给传统的居家养老和机构养老带来较大的压力。社区养老作为连接居家养老和机构养老的桥梁，满足老年人维系居家养老的梦想，成为当前发展的重点。中国应该学习国外养老模式的发展规律，鼓励老年人居家养老，加强社区养老对居家养老的服务支持和日间照料功能，解决好半自理老年人的居家梦。 二、国内社区养老现状 我国社区养老分为社区居家养老服务和社区养老设施两大类。社区居家养老服务为居家老年人提供服务的机构、法人团体或者个人；社区养老设施即具有日间照料功能，为社区老年人提供生活照顾或者康复护理的设施，以托老所和日间照料中心为主。 1、社区居家养老服务现状 社区居家养老服务可以从服务的供体、服务场所、服务对象与内容、服务人员以及资金支持五个方面来分析。目前社区居家养老服务的供体主要以社区居委会、街道办、家政公司、志愿者公益组织等为主，还较为单一，缺少专业的养老服务设施供体。服务内容方面主要以老年人活动和上门慰问为主，比较单一，缺少医疗护理性服务，部分高龄老年人无法参与到活动中，服务对象失当。服务场所大多以居家或者广场为主，缺少必要的室内空间与资金支持；服务人员缺少专业化知识，导致社区居家养老服务质量差、缺少持续性。 2、社区养老设施的小型化趋势与现状 作者对当前国内社区养老设施调研发现，大多以小于30床位的设施为主，呈现小型化趋势。因为小型化社区养老设施离家较近，入住者皆为社区周边老人，满足自然环境和人文环境的地域性，而且个性化服务，亲情化管理，满足老年人的养老需求。通过对大连家庭式养老院、乐龄日间照料中心、晚霞养老服务中心、礼爱护老等几个案例的研究发现（表1），从软件服务上，除礼爱护老外，服务人员以护工为主，缺少专业的护士，不能够保障康复护理类服务。从服务人员与服务老人的比例上看，除了C型设施的比例为1/4外，基本维持在1/3左右，护理人员压力较大。整体来看除礼爱护老外，其他设施服务内容较为单一，负责老年人的日常生活起居为主，辅助聊天、晒太阳、组织活动等。各类养老设施中既定服务类型较为广泛，包括上门、短住、日托服务。但是实际服务类型则较为单一，大多数以长住和短住服务为核心，使得小型社区养老设施走向了“小型机构养老”的模式，对于居家养老服务支持度不够，且不能够满足日间照料的要求，与机构养老设施大同小异。以至于影响到日托和上门访问服务的开展，脱离了社区养老设施的日间照料功能，割断了维系居家养老的目的。那么社区老年人有怎样的养老需求呢？ 表1 小型社区养老设施基本概况 3、社区养老需求调研 我们以访谈的形式对成都市某社区老年人进行养老需求问卷调研，通过三天的问卷访谈共收集有效数据93份。最终数据显示老年人对居家养老、社区养老、机构养老的选择比例为72.2%、24.6%、3.2%。其中在对于养老需求的选择中对访问、日托、短住服务的需求比例分别为：31%、35%、6%，其他选项为28%。可见老年人对于社区养老服务类型的选择上倾向于上门访问和日托两种服务模式，而对于短住需求较少，按照社区老年人的基数，仅为5人。 1 社区养老与居家养老和机构养老的互补关系 2 养老需求内容数据图 从服务内容上看（图2）：对于家政类服务、护理类服务和医疗类服务需求较大。其中家政类以做饭和清扫居首，代购代办类有部分客源；护理类以术后康复和康复训练为首，其次为助餐助浴等生活护理，其他类中褥疮护理、口腔护理、助浴等服务需求较高；医疗服务主要包含健康档案、日常监测、陪同就医等服务需求较大，其他类中对紧急救助需求最大，且部分需要打针吃药等医疗性护理。通过调研数据可知，目前老年人对社区养老的服务类型需求主要为：访问、日托、短住。与现实中沦为长住型的小型化“养老院”模式大相径庭。老年人是不希望住在设施内，而是寄希望于设施的日间照护、康复训练等服务，对其居家养老服务提供支持，延缓入住机构的可能性。在服务内容上则更加关注于护理类和医疗类服务，揭示了当前社区养老服务的缺陷。 4、社区养老调研总结 基于以上对于社区养老发展现状和社区养老需求的调研可知，理想与现实的差距较大，目前的现状和需求不符。究其原因主要有以下几点：社区养老设施的运营缺少规范化管理，缺少入住社区养老设施的入住标准和运营补助政策；社区居家养老服务与社区养老设施各自为营，缺少有机联系；社区养老设施人力成本较大，上门服务存在较大风险；社区养老设施的服务类型较为单一，不能够满足老年人的需求，服务内容不连贯，缺少从居家到社区到机构的持续性服务。 社区养老作为连接居家养老与机构养老的桥梁，起着承上启下的重要作用，并且由于不脱离原先的居住环境，成为备受欢迎的养老方式，我们应该从以下几个方面进行改进： 1)从国家政策上，明确服务对象，社区养老的服务对象应该界定为：半自理、高龄独居老人，可以满足对居家养老的支撑和社区老年人的访问、日托、短住等服务。鼓励社区居家养老服务和社区养老设施相扶持融合发展；建立评定机构，加强对老年人的护理等级的评定标准，根据不同的护理等级享受不同的护理补贴，入住不同的护理机构，而不是一直停留在社区养老设施内进行养老；同时可参考部分地区对于老年人的社区养老补助政策，根据老年人的失能程度，按月发放老年券，可以通过老年券购买上门服务和日托服务，满足老年人的社区养老需求，促进访问、日托等服务类型的开展；鼓励社区养老设施与医疗机构、康复医院、社区门诊、老年专科病医院等设施的结合，提高社区养老设施内医疗护理水平与日常的健康体检等服务。加强行业规范的建设，对于上门服务、日托、短住等服务类型、服务内容，设定服务标准与收费标准，维护老年人的权益。 2)在运营上与软件服务上，形成管理者、医生、护士、护工、后勤、志愿者、家属等多层级服务团队多类型的贴心照护。拓展社区养老设施内医疗、康复、护理等服务内容的开展，社区养老设施一定的辐射范围内针对居家老年人开展智慧养老服务，建立智能化呼叫按钮与健康手环，建立老年人的健康档案，形成区域性的覆盖，满足对老年人健康的持续性监管与紧急救助等功能。 3)在硬件设施上，按照《老年人日间照料中心图集》及《养老设施建筑规范》等相关的规范与标准，保证社区养老设施内的访问、日托、短住空间的设计要求，满足老年人的环境需求，同时可开展家庭适老化环境评估、改造，促进社区养老设施对居家老年人的硬件设施支持，可以向老年人提供无障碍环境评估、安全器具租赁、轮椅拐杖设施的辅助等。“访问、日托、短住”三种需求是集合了社区居家养老服务和社区养老设施的日间照料功能，成为跨领域性的综合模式。社区养老仍在摸索阶段，由于当前社区养老设施运营过程中，没有把握好老年人养老服务需求，以及伴随时间的推移各服务需求之间的动态性，导致现在小型养老设施以一种服务类型经营为主，无法满足老年人对动态养老模式的需求。借鉴当前小型社区养老设施的经验与教训，结合老年人的需求，提出小规模复合型社区养老设施的设计策略，围绕访问、日托、短住三大需求，探究小规模复合型社区养老设施的原型，并结合不同社区的养老需求调研，探求三种原型组合模式下的动态演化，构筑符合养老需求动态变化的小规模复合型社区养老模式。 三、小规模复合型社区养老模式探究 1、社区养老需求原型 基于对社区养老需求的调研，可知访问（A）、日托（B）、短住（C）成为养老需求的基本原型，A满足社区居家养老服务支持的功能，B和C满足了日间照料的功能。老年人作为设施服务的对象，是决定复合模式的根本原因。 2、影响复合模式的因素 个体因素的影响：老年人作为一个逐步衰老的个体，对三种原型的需求呈现循环递进的过程（图3）。老年人自理期间可以通过上门访问服务满足居家养老的愿望；半自理阶段可以白天享受日托服务，夜间回家住宿，通过康复护理训练等服务，力争可以增强自理能力，返回居家养老；术后康复或者大病初愈可以享受设施内短住服务，白天进行康复护理和生活照料，夜间可寄宿设施，待恢复体能则可以选择日托服务或者访问服务。因此老年人个体对社区养老服务模式的需求具有动态性、持续性、循环往复性特点。由于小规模复合型社区养老设施具有一定的地域性，是基于社区层面的小型综合性服务设施，因此社区居住人口的社会背景和年龄层面以及生理与心理状态的差异，必然会导致社区对三种原型需求的差异化。基于社区老年人老龄化程度以及地域性特点，社区老人在某个阶段的养老需求比例会出现一定的比例关系，在某段时间内会出现阶段性的静态性。 3 个人老化过程与复合模式图 4 群体需求与复合模式 个体的动态性和往复性与群体需求阶段静态性相结合（图4），可以得到：AB型“访问+日托”、BC型“日托+短住”、AC型“访问+短住”、ABC型“访问+日托+短住”四种复合模式。但是经过调研可知，目前需求较大的为访问和日托需求，短住需求较少，而且A型对空间需求不大，只要通过增加服务人员即可，因此AB型和ABC型将成为主流复合模式。 3、小规模复合型社区养老模式功能关系探究 在日本此类型的小规模养老之家设施采取定额式发展，经过多年的论证以访问≤25人，日托≤15，短住5~9人的服务模式为最佳。国内小规模复合型社区养老模式的发展可以借鉴日本的规模大小，试探性地实践，总结出符合国内老年需求的规模比例。 小规模复合型社区养老设施以AB和ABC型（图5）为主流。A型对空间需求不大，只需要办公和展示空间，在复合过程中可以与B或者C型的办公空间相结合即可。但是在空间布置上具有一定的外向型，宜靠近主入口，具有一定的接待性。 B型空间可分为公共活动区、办公监护区、卫浴区、后勤区。公共活动区作为日托最主要的空间，需满足老年人日间活动、餐饮、聊天、康复训练等多样性需求，可以将其设置于核心位置。同时多功能室应该具有一定的内外衔接性，满足老年人走出室外的活动需求。其他服务设施环绕多功能室布局，洗手间应该靠近多功能室，方便老年人如厕。监护区作为联系老年人和后勤、卫浴空间的核心枢纽，是监护老年人活动的中心，应开敞性设计，满足对老年人使用空间的监护作用。浴室空间应该靠近后勤开水房和监护室，方便提供热水与辅助老年人洗浴，浴室区域可以单独设置出入口，满足独立对外营业需求。同时注意洁污与动静分区，满足各功能空间的环境需求。 C型可以将其分解为白天日托和夜间住宿两部分，白天日托部分等同于B型空间，夜间住宿则需增设住宿间和值班室。因此C型空间可以看成由B+“住宿”+“值班室”。 值班室宜靠近监护区，可利用监护站内自动呼救系统提醒工作人员夜间查房与辅助老人起夜等。住宿间宜靠近休息室设计，住宿间最好4~5间一组，可设置单独的客厅或者卫生间，方便老人使用，营造多层次交流空间与居家式氛围。 5 ABC型小规模复合型社区养老模式功能关系图 6 小规模复合型社区养老设施设计案例 四、小规模复合型社区养老设施案例分析 本设施位于日本某小规模多机能养老设施，建筑面积381m2，可满足15人日托和5人短住服务。目前设施内经理一人、护理十三人、看护员两人、护士兼康复训练一人。 1.软件服务 本设施为老年人提供短住和日托以及上门访问服务，凡是购买本设施会员的老年人均可享受免费的上门访问服务。设施对于日托老人提供全范围的日间照料和接送服务。为短住老年人提供包含饮食、活动、康复训练以及夜间陪护等项目服务。 2.硬件设施 本设施作为小型复合型社区养老设施的代表，具有访问、日托、短住三种服务模式（图6）。从建筑设计上来看，一层为日托和短住功能区。由于受到建筑条件的限制，建筑呈现“一”字形，左侧为交流和餐饮空间，右侧为短住区域，办公区结合入口空间设计，便于对访问者的拜访。正对大厅的交流角部分可以通向室外平台，同时达到穿堂风的效果。一层设施动静分区较为明显，有利于短住人员的休息。洗浴部分对外设置出口，可独立对外营业。二层与一层通过电梯连接，达到上下层的无障碍设计。二层空间以娱乐和活动室为主，设置了1间套间留宿室，满足老两口短住的需求。同时在空间设计上二层空间形成了开放式的形式，可以根据后期的需要进行变化，形成住宿间或者多功能室，满足设施扩建的需求。在设施内部流线上可见较为顺畅，老年人流线与办公流线交叉现象较少，上下各自具有单独的交通系统，避免了交叉带来的相互影响。 7 BC型案例 8 养老需求内容数据图动态化、网络化、持续性养老构想 五、小规模复合型社区养老模式动态化、网络化、持续性养老构想 小规模复合型社区养老设施其自身具有访问、日托、短住三种功能，满足老年人的多种养老需求，具有动态化特点，满足老年人的动态性、往复性养老需求；小规模复合型社区养老设施可以三五成组，形成网络化布局，设施之间可以相互支持，达到盈亏互补，同时各个组团之间也可以与机构养老设施之间建立公共资源的网络，合理地共享医疗、护理等专业人才。最后在社会养老体系整个层面，也可以形成持续性养老服务体系，小规模复合型社区养老设施辅助居家养老，延长居家生活时间（图7）。 小规模复合型社区养老模式作为一种综合性的养老服务方式，以社区半自理老人为服务对象，可以对居家老人实行上门访问服务，也可以为居家老年人提供日间照料功能和短期入住服务，有利于延缓老年人入住机构养老设施，成为连接居家养老和机构养老的桥梁，对居家养老服务提供了支持，缓解了机构设施的压力。对于老年人而言，此模式满足不离开原先的居住环境养老的目的，小型化模式，亲情化服务，便于营造居家式氛围，满足老年人持续性动态性养老，老年人乐不思蜀。 图片来源 1~5作者自绘 6 日本名城大学生田研究室提供 参考文献 1 [J]李斌.中国老年居住设施的发展现状、问题及对策，时代建筑，2012 2 [J]王莉莉，陈刚，伍小兰.社区照顾理念下的社区日间照料中心建设.河北工业大学学报 3 [J]万江，余涵，吴茵. 国外养老模式比较研究—以美国、丹麦、日本为例.南方建筑 4 [J]汤军克，陈林利，陈建平，钱青.上海市某区老年人日间照料中心的调查.中国老年学杂志 5 [J]周燕珉.中国城市养老设计调研及建筑设计，住宅科技，2003 6 [J]李斌，黄丽.养老设计类型体系及设计标准研究，设计研究，2011 7 [C]邵丹.社区老年人日间照料建筑案例研究.硕士论文 8 [J]陆伟，周博，刘慧，李铁丽，王洪羿.机构老年居住设施空间构成特征—以大连沈阳市机构养老院为例1，建筑学报，2010 9 [J]陆伟，周博，王时原，李铁丽，王洪羿，周荃.机构老年居住设施公共空间形态探索—以大连沈阳市机构养老院为例2，建筑学报 （此文章刊登于《住区》杂志 总第83期《住宅与社区研究》专刊）
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