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脑卒中为我国居民的第一死亡病因，脑卒中的发生部位可以分为前循环和后循环缺血所致。后循环缺血约占缺血性脑卒中的20%，且较前循环缺血致死及致残率更高。头颈血管超声（TCD和颈动脉彩超）的普及，让临床更多、更早的筛查出后循环缺血的血管因素。 后循环（posterior cerebral circulation）又称椎基底动脉系。由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成。主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。 后循环缺血主要的病因主要包括动脉粥样硬化，栓塞，穿支小动脉病变，以及夹层，锁骨下动脉缺血等等。 后循环的解剖： 根据正常椎动脉解剖的位置分颅外段和颅内段。颅外段椎动脉分为：椎动脉开口（V0）、起始段（V1段）、椎间隙段、枕段。椎动脉通过枕骨大孔入颅后称颅内段（V4段）。由于椎动脉起始段在颈部位置较深，特别是左侧椎动脉检测难度更大，故而在超声检测中应选择线阵与凸阵探头联合检测。 后循环的超声诊断 一、椎动脉的生理性异常 1，椎动脉的起源变异：正常椎动脉起源于锁骨下动脉，起源变异的椎动脉超声可见起源于主动脉弓或者颈总动脉等。 2，椎动脉发育异常：双侧发育不对称，一侧优势，约占75%，其中左侧优势占50%；发育不良，血管内径＜2mm。 3，椎动脉走行异常及弯曲：正常椎动脉自第6，7椎间隙进入横突孔平直上行，走形异常的椎动脉超声可见进入横突孔的位置发生变化，或者完全走行于肌间。走行弯曲的椎动脉超声可见在椎间隙段或者起始段出现弯曲，椎间隙段最常见于第4，5椎间隙段。该现象与头颈部不适（头晕，颈肩部不适，上肢麻木等）有一定相关性。 二、椎动脉的病理性改变 椎动脉的狭窄与闭塞 目前椎动脉狭窄程度的超声评价目前尚缺乏统一的国际标准。2015 中国脑卒中血管超声检查指导规范中采用的是2009年宣武医院发表于AJR（2009）的诊断标准。该标准主要强调狭窄段与远端的血流速度比值。 >1.3,<2.1为轻度狭窄(<50%)； ≥2.1,<4.0为中度狭窄（50%~69%）； ≥4.0为重度狭窄（70%~99%）； 无血流信号为闭塞。 规范中指出，当狭窄段达到重度狭窄时，其近段可见低流速高阻力频谱信号改变，远段可见低流速低阻力血流信号改变。 三、锁骨下动脉的狭窄与闭塞 目前锁骨下动脉狭窄程度的超声评价目前尚缺乏统一的国际标准。2015 中国脑卒中血管超声检查指导规范中采用的是2011年宣武医院在Ultrasound in Med ＆ Biol发表的超声评价锁骨下动脉重度狭窄的血流动力学参数标准。中度（50%~69%狭窄），患侧椎动脉可见达峰时间延迟，以及收缩期切迹或者双向血流信号改变；健侧流速相对升高。重度狭窄（70%~99%狭窄） 狭窄段与远段流速比值≥4.0，收缩期与舒张期血流信号同向。患侧椎动脉出现典型振荡型血流信号改变。当狭窄≥90%时，椎动脉出现完全性逆转血流信号。 鉴于椎动脉起始段及锁骨下动脉较深的解剖位置，以及各个医院血管超声机器性能差异，在检测这两个位置的狭窄程度中往往出现困难。 以下是笔者对于利用头颈血管超声帮助诊断后循环缺血的一点思考： 颈超中，颅外段椎动脉V2段血流信号改变，与TCD中，颅内段椎动脉V4段的血流信号改变在评估后循环血管重度狭窄及闭塞中有重要意义。 1，椎动脉V2段出现低阻力或者达峰时间延迟频谱信号改变时，考虑V1段重度狭窄，亦或者考虑对侧椎动脉出现病变（窃血或者闭塞），该侧代偿。 2，椎动脉V2段出现收缩期切迹或者双向血流信号时，考虑同侧锁骨下动脉窃血综合征，或者考虑同侧椎动脉开口重度狭窄。 3，椎动脉V2段出现相对对侧及（或）颈内动脉起始段高阻力信号改变时，考虑同侧椎动脉颅内段重度狭窄或闭塞，前提双侧椎动脉管径无明显不对称。如果单纯阻力升高，流速可正常，考虑颅内段重度狭窄；如果出现钉子波时，考虑闭塞。 4，在TCD中，椎动脉V4段如果出现低搏动，应考虑颅外段椎动脉的重度狭窄，或者对侧是否出现窃血。如果出现收缩期切迹或者双向或者完全反向血流信号改变，考虑椎动脉颅外段或者锁骨下动脉重度狭窄提示。另外，V4段的延续性，也有助于鉴别双侧椎动脉的发育不对称，以及颅外段血管是否有闭塞。 综上所述，笔者认为超声中椎动脉的V2段以及TCD中V4段的检测在头颈血管超声中的作用非常重要。个人在学习过程中，发现的较快掌握技能的一点小思考，希望能帮助到从事头颈血管超声的初学者同仁们。 |
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