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文献简介 菌群移植治疗rCDI的疗效优于非达霉素 Fecal Microbiota Transplantation is Superior to Fidaxomicin for Treatment of Recurrent Clostridium difficile Infection 期刊名称：Gastroenterology 时间：26 December 2018 IF: 20.773 一、摘要 菌群移植（HMT）是有效治疗复发性艰难梭菌感染（rCDI）的方法。我们进行了一项单中心随机试验，比较HMT与非达霉素和万古霉素的疗效。 研究纳入了从2016年4月5日到2018年6月10日入院一所丹麦胃肠病诊所中的rCDI成年患者。患者随机分组，HMT组患者服用万古霉素(125mg,每日4次；n=24)4-10天后经结肠镜或鼻肠管行HMT，其他组仅服用非达霉素10天(200mg，每日两次；n=24），或万古霉素10天（125mg，每日4次；n=16）。这个疗程结束后，为复发的患者和不能随机分组的患者提供急救性HMT。主要终点是治疗结束后8周的临床有效率和艰难梭菌（CD）毒素的PCR检测结果为阴性。次要终点包括第8周的临床有效率。 64名患者都完成了指定的治疗。HMT组中17例患者（71%）获得临床缓解且CD毒素转为阴性、8例服用非达霉素的患者（33%），3例给予万古霉素（19%）的患者获得了临床缓解且CD毒素检测结果为阴性（HMT vs非达霉素，p=0.009；HMT vs万古霉素，p=0.001；万古霉素vs非达霉素组，p=0.31）。HMT组中22例患者（92%）获得临床缓解，10名服用非达霉素的患者（42%），3名服用万古霉素的患者（19%）获得临床缓解（P=0.0002；P<0.0001；P=0.13）。接受HMT作为初始治疗的患者和接受救援性HMT的患者的疗效没有显著差异。 在这项随机试验中，根据临床和微生物学缓解终点，HMT联用万古霉素的疗效优于单独使用万古霉素或非达霉素。 二、研究背景 艰难梭菌感染（CDI）是引起医院内腹泻的主要原因，20-30%的抗生素相关腹泻是由CDI造成的。无论是在医院还是社区内，CDI的发生率持续上升，给公共健康带来严重挑战。CDI的危险因素包括高龄、其他疾病并发症和抗生素的使用。CDI的死亡率较高。CDI的复发风险为20%，65岁以上、有其他潜在疾病且使用抗生素或质子泵抑制剂的患者复发率更高。复发过一次的患者再次复发几率达45%。多次复发的患者，进一步复发的风险接近75%。 菌群移植（HMT）是治疗rCDI的一种新方法。在观察性研究和随机临床试验中，HMT的有效率被报道为70%-90%。HMT可诱导临床症状持续缓解，改善生活治疗，对复杂或严重的CDI也可能有效。在最初的临床试验中，HMT表现出优于高剂量万古霉素和脉冲剂量万古霉素以及安慰剂的疗效。但HMT在常规治疗中的地位仍有待确定，且其疗效还没有与最近开发的新型抗生素如非达霉素进行过比较。在CDI的初始治疗中，非达霉素霉素和万古霉素疗效相当，其复发率比万古霉素低。非达霉素对rCDI的疗效已在观察性研究和临床试验中被报道。 因此我们设计了随机对照试验，比较HMT、非达霉素、标准剂量万古霉素对rCDI的疗效。 三、研究方法 在丹麦的一个公共胃肠病中心进行了该项随机对照、开放标签的临床试验。从2016年4月5日到2018年6月10日，所有rCDI患者都接受了该研究项目的纳入筛查。 研究期间，我们选择了64名rCDI成人患者，并记录了抗CDI治疗停止后8周内的复发情况。纳入标准为：年龄18岁（包括18）以上，每天3次或更多稀便（布里斯托尔6-7型），艰难梭菌（CD）毒素A、毒素B或二元毒素的PCR检测结果为阳性，至少使用万古霉素或菲达霉素治疗过一个疗程。排除标准为：怀孕或哺乳期、不懂丹麦语、正在进行抗生素治疗、在使用与万古霉素或非达霉素有相互作用的药物、对所用药物过敏、暴发性结肠炎，或医生认为的其他不能纳入的情况。所有患者均进行了Salmonella,Campylobacter,Yersinia和Shigell的粪便检查。同时对活动性炎症性肠病进行了治疗。 患者随机分组，HMT组患者服用4-10天万古霉素125mg QID后，再进行HMT治疗(n=24)，每次HMT采用单供体50g原始粪便进行菌群提取，经结肠镜或鼻肠管施行HMT;其他组患者服用10天非达霉素200mg QID(n=24)或10天万古霉素125mg QID (n=16）。初始治疗结束后，复发的CDI患者接受HMT救援治疗。因排除标准无法分入HMT组的患者也可接受急救性HMT。 主要的终点是在初始治疗后8周后无需进行补救性HMT或结肠切除术，结合临床缓解和CD试验呈阴性。次要终点包括在第8周的临床有效率，CD测试阴性，在第1周综合临床缓解和CD测试阴性，在第1周的临床有效率，和第1周的CD测试阴性。在8周前或第8周临床复发且CD阳性的患者，提供抢救性HMT。 四、研究结果 共有120名患者纳入项目筛选，56例不能随机分组。这些患者大多有败血症，暴发性结肠炎，或全身恶化。无法随机化的患者与随机化患者相比，有较差的表现、较低的血浆白蛋白和血红蛋白，较高的C反应蛋白水平。住院患者无法随机化的比例更高（P<0.0001）。 HMT组24例患者中，17例（71%，95%CI 49-87%）获得了临床缓解且CD毒素转阴。服用菲达霉素的24例患者中8例(33%，CI 16-55%)，服用万古霉素的16例患者中3例(19%，CI 5-46%)获得临床缓解且CD测试转阴(HMT vs菲达霉素，P=0.009；HMT vs万古霉素，P=0.001；非达霉素vs万古霉素，P=0.31)。 HMT组24例患者中获得临床缓解的患者有22例（92%，CI 73-99%）,非达霉素组24例患者中有10例（42%，CI 22-63%）,万古霉素组16例中有3例(19%，CI 5-46%)获得临床缓解。HMT施行方式（经肠镜或鼻肠管）和不同供体对疗效没有影响。 64例患者随机分组进行指定初始治疗后，24例患者在8周或8周前复发，接受急救性HMT后，20例患者（83%，CI 63-95%）获得临床缓解且CD毒素测试为阴性。 五、研究结论 综上所述，就临床缓解和微生物检测结果来看，HMT在治疗rCDI方面优于非达霉素和万古霉素单药。随机分入单药治疗的患者，在CDI复发后进行补救性HMT，其治愈率与随机入组HMT的患者治愈率相似。 DOI ：https:///10.1053/j.gastro.2018.12.019 |
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