柴胡桂枝干姜汤治疗重症一例——识证用方

原创： 沧州二院 马培锋

关于仲景医学：

胡希恕胡老说：“辨方证是辨证论治的尖端。”

刘渡舟刘老在《伤寒论十四讲》最后一讲中说：由此可见，“抓主证”是辨证的最高水平。我认为，抓住主证，治好了病，也就发展了《伤寒论》的治疗范围，扩大了经方使用，使人增长了才智。

两位经方大家，学习仲景医学时，理论体系不同，但在临床上一位说“方证”，一位说“主证”，我认为是相通的，那就是对临床症状的识别，依据症状应用经方！！！

下面分享一例2012年重症住院患者应用柴胡桂枝干姜汤的医案，看看当时的辨证思维体系及分析过程。然后今日用方证解读，是何其的简要。

当时医案：

李某，男， 65 岁，主因喘憋、乏力、四肢水肿入院。

患者发现脑干梗死、糖尿病、高血压半年，经治疗遗留有声音嘶哑、饮水偶有呛咳，右侧偏瘫，长期卧床，本次入院前 1 月患者出现四肢轻度水肿，间断喘憋，自觉乏力，在养老院对症治疗，病情仍有加重，入院前患者出现喘憋加重，来急诊查肺 CT 示：肺感染，肝肾功能均有损伤，喘憋较重，考虑存在多脏器损伤，建议入 ICU 系统治疗，家属拒绝入住 ICU ，在我科治疗。

入院后考虑患者存在慢性阻塞性肺病急性加重、肺感染、脑干梗死、糖尿病、肝肾功能损伤、低蛋白血症等，予支气管镜深部吸痰保证呼吸道通畅，抗炎、利尿、雾化稀释痰液、胰岛素皮下注射降糖、保肝、对症支持等治疗6天，患者喘憋、无力好转，血糖控制可，仍有发热，最高体温39.0℃。

现有大量头汗出，汗出如洗，重时前胸及双臂亦可见少量汗珠，为凉汗、肢体亦发凉，患者自觉头部发热，小便不利（患者尿管保留导尿通畅，但仍觉憋尿），大便偏稀，每日3-4次。

予颈部冰块物理治疗发热，头汗出症状无好转，查患者脉右侧滑有力，左侧滑紧，舌体胖质嫩略红。

考虑患者存在痰湿阻滞，阴分伏火

予口服茯苓、泽泻、牡丹皮、青蒿、生地黄等治疗2天，上述症状无明显好转，患者仍诉小便不利，舌脉大便同前，查甲功全项提示：低T3综合症。

后查《伤寒论》治疗“头汗出”相关条文，发现147条云“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”

与本患者症状相似

予柴胡桂枝干姜汤治疗，其中：

柴胡20g 桂枝15g 干姜10g

天花粉20g 牡蛎20g 黄芩10g

甘草10g

口服1剂后患者头汗出明显汗转，小便不利症状消失，尿管拔出，患者小便通畅，发热消失，体温恢复至正常，大便转为每日2次，略偏稀，查右脉滑，左脉可寸略弱

服药7剂头汗出愈，大便每日1次。

当时的认识：汗为心之 液 ，头为诸阳之会，阳加于阴谓之汗，本患者病情危重，虚阳上越，搏津为汗，故但头汗出且量较大，津能载气，气为阳，汗出伤津，气伤及阳，则汗出肢凉，虚阳上越，脾肾之阳气不足，脾阳虚则运化水湿无力，故而有腹泻症状，肾阳不足，不能助膀胱气化，故有小便不利症状，大量汗出必使津液内伤，综合诸证，本患者为脾肾阳虚，虚阳上越，汗出津伤重症。

方中干姜、桂枝温脾肾之阳，且桂枝有下逆气、助膀胱气化之功；

天花粉、牡蛎可益阴津、化痰湿、解痰结，可解津伤及痰结

少阳三焦乃水湿之通道，本患者存在在上之汗出、在中下之水湿代谢障碍即大便稀次数多，小便不利等三焦不利症状，柴胡、黄芩为调节少阳之主药，应用有 通 调水道之作用。

本方集寒、热诸药于一方，用甘草调和之，方证相合，故疗效颇佳。

备注：当时之所以在仲景医学中查“头汗出”的条文，因为患者头汗出量极大，查房时家属及陪护人员反复告知这一症状。

应用柴胡桂枝干姜汤 今日思考：

关注患者两个症状

1、但头汗出

2、小便不利

关注一个焦点：

大便偏稀，每日3-4次。

关注的两个症状，就可以和147条云“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”中有两个症状（ “ 但头汗出 ”、“ 小便不利 ” ） 符合，所谓的方证已在其中， 直接用之即可。

繁琐的辨证过程，大可省略，直逼临床的真谛： “方证相应”

深刻理解“伤寒、中风，有柴胡证，但见一症便是，不必悉俱”，柴胡桂枝干姜汤方可用（我目前还没提炼出这“ 一症 ”具体所指）。

备注：柯琴在评价桂枝汤时说：“此为仲景群方之魁，……，如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣、干呕等，但见一证便是，不必悉具，惟以脉弱、自汗为主耳”。

可见：“但见一证便是，不必悉具”，不只适用于小柴胡汤一方。

关注一个焦点：大便溏。

刘渡舟刘老认为，本方是脾寒，大便应该是溏，陈慎吾陈老认为，本方证是少阳病有阴证机转，可解。

胡希恕胡老认为本方利于大便干，“微结”是阳明微有所结，说白了就是适用于大便干，还将148条与147条同解，认为148条的“阳微结”是对147条“微结”的补充，是认定本方可治疗便秘的眼目。

我们在“经方人”公众号《柴胡桂枝干姜汤治疗便秘、胸胁胀满到胡老经方医学体系》一文讨论了这一问题，当时治疗的患者是便秘，结合本例患者大便溏，可见柴胡桂枝干姜汤在临床中不能以便秘或便溏为识证要点，也不必在做过多讨论。

结合仲景医学，深度解析柴胡桂枝干姜汤方证。

胸胁满、 心烦、 往来寒热——柴胡、黄芩

小便不利、 但头汗出——桂枝、甘草（胡希恕胡老解读最佳：小便不利因为气上冲所致，桂枝是治疗主药——参看胡希恕胡老解读“桂枝去芍药加白术茯苓汤”一条）

微结、 渴：瓜蒌根、牡蛎（1、《金匮要略》百合病篇“渴不瘥者，瓜蒌牡蛎散主之 2、瓜蒌根强壮性滋润性生津药，牡蛎解结）

渴：干姜、甘草(恢复胃的机能，生成津液)

马培锋

副主任中医师；副教授

中国农工民主党员

中国卒中学会会员

中国针灸学会会员

中华中医药学会会员

沧州市中医药学会第一届张仲景专业委员会主任委员

胡希恕经方医学沧州传承基地负责人

沧州市针灸学会首届理事会常务理事

中医师承指导老师

沧州市首届名老中医学术继承人

2004年毕业于北京中医药大学中医学专业，中医学术上宗仲景经方医学，下吸取各家精华，对胡希恕、刘渡舟、黄煌、陈慎吾等伤寒大家的学术思想都有研究，针灸学术宗以经络为核心的治疗体系，近半年通过胡希恕的方证医学体系学习应用张仲景医方，临床疗效明显提高，热心仲景医学发展，多次为学生讲解《走进仲景医学》学术讲座，2019年3月2日，当选沧州市中医药学会张仲景专业委员会主任委员、任胡希恕经方医学沧州传承基地负责人以来，积极推广仲景医学在临床上的应用。

专业特长：应用经方、针灸及中西医结合方法诊疗神经系统常见病、多发病及疑难杂病，中风、失眠、头痛、癫痫、面瘫、帕金森病、脑脊髓病变、周围神经系统疾病、胃肠道疾病、咳嗽、妇科疾病等。