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按诊，就是医者用手直接触摸、按压患者体表某些部位，以了解局部的异常变化，从而推断疾病的部位、性质和病情的轻重等情况的一种诊病方法。 按诊的方法和意义1.方法 ①体位：按诊时病人取坐位或仰卧位。一般按胸腹时，病人须采取仰卧位，全身放松，两腿伸直，两手放在身旁。医生站在病人右侧，右手或双手对病人进行切按。在切按腹内肿块或腹肌紧张度时，可再令病人屈起双膝，使腹肌松弛，便于切按。 ②手法：按诊的手法大致可分触、摸、推、按四类。 触是以手指或手掌轻轻接触患者局部，如额部及四肢皮肤等，以了解凉、热、润、燥等情况。 摸是以手抚摸局部，如肿胀部位等，以探明局部的感觉情况及肿物的形态、大小等。 推是以手稍用力在患者局部作前后或左右移动，以探测肿物的移动度及局部同周围组织的关系等情况。 按是以手按压局部，如胸腹或肿物部位，以了解深部有无压痛，肿块的形态、质地，肿胀的程度、性质等等。 在临床上，各种手法是综合运用的，常常是先触摸，后推按，由轻到重，由浅入深，逐层了解病变的情况。 按诊时，医者要体贴患者，手法要轻巧，要避免突然暴力，冷天要事先把手暖和后再行检查。一般先触摸，后按压，指力由轻到重，由浅入深。 同时要嘱咐病人主动配合，随时反映自己的感觉，还要边检查边观察病人的表情变化了解其痛苦所在。按诊时要认真仔细，不放过一个与疾病有关的部位。 2.意义 按诊是切诊的一部分，是四诊中不可忽略的一环。它在望、闻、问的基础上，更进一步地深入探明疾病的部位和性质等情况。对于胸腹部的疼痛、肿胀、痰饮、症块等病变，通过触按，更可以充实诊断与辨证所必须的资料。 按诊的内容按诊的应用范围较广。临床上以按肌肤、按手足、按胸腹、按脑穴等为常用，兹分述如下： 1.按肌肤 按肌肤是为了探明全身肌表的寒热、润燥以及肿胀等情况。 ①凡阳气盛的身多热，阳气衰的身多寒。 ②按肌肤不仅能从冷暖以知寒热，更可从热的甚微而分表里虚实。凡身热初按甚热，久按热反转轻的，是热在表；若久按其热反甚，热自内向外蒸发者，为热在里。 ③肌肤濡软而喜按者，为虚证；患处硬痛拒按者，为实证。轻按即痛者，病在表浅；重按方痛者，病在深部。 ④皮肤干燥者，尚未出汗或津液不足；干瘪者，津液不足；湿润者，身已汗出或津液未伤。 ⑤皮肤甲错者，伤阴或内有干血。 ⑥按压肿胀，可以辨别水肿和气肿。按之凹陷，放手即留手印，不能即起的，为水肿；按之凹陷，举手即起的，为气肿。 可辨别病证属阴属阳和是否成脓。肿而硬木不热者，属寒证；肿处烙手、压痛者，为热证。根盘平塌漫肿的属虚，根盘收束而高起的属实。患处坚硬，多属无脓，边硬顶软，内必成脓。至于肌肉深部的脓肿，则以“应手”或“不应手”来决定有脓无脓。 方法是两手分放在肿物的两侧，一手时轻时重地加以压力，一手静候深处有无波动感，若有波动感应手，即为有脓，根据波动范围的大小，即可测知脓液的多少。 2.按手足 按手足主要在探明寒热，以判断病证性质属虚属实、在内在外及预后。 ①凡疾病初起，手足俱冷的，是阳虚寒盛，属寒证。手足惧热的，多为阳盛热炽，属热证。 ②诊手足寒热，还可以辨别外感病或内伤病。手足的背部较热的，为外感发热，手足心较热的，为内伤发热。 ③此外，还有以手心热与额上热的互诊来分别表热或里热的方法。额上热甚于手心热的，为表热；手心热甚于额上热的，为里热。这一诊法有参考意义。 ④在儿科方面，小儿指尖冷主惊厥。中指独热主外感风寒。中指末独冷，为麻痘将发之象。 ⑤诊手足的寒温可测知阳气的存亡，这对于决定某些阳衰证预后良恶，相当重要。阳虚之证，四肢犹温，是阳气尚存，尚可治疗；若四肢厥冷，其病多凶，预后不良。 3.按胸腹 胸腹各部位的划分如下：隔上为胸、隔下为腹。侧胸部从腑下至十一、十二肋骨的区域为胁。腹部剑突下方位置称为心下。胃脘相当于上腹部。大腹为脐上部位，小腹在脐下，少腹即小腹之两侧。 按胸腹就是根据病情的需要，有目的地对胸前区、胁肋部和腹部进行触摸、按压，必要时进行叩击，以了解其局部的病变情况。 胸腹按诊的内容，又可分为按虚里、按胸胁和按腹部三部分。 （1）按虚里：虚里位于左乳下心尖搏动处，为诸脉所宗。探索虚里搏动的情况，可以了解宗气的强弱、病之虚实、预后之吉凶。古人对此至为重视。 虚里按之应手，动而不紧，缓而不急，为健康之征。其动微弱无力，为不及，是宗气内虚。若动而应衣，为太过，是宗气外泄之象。若按之弹手，洪大而博，属于危重的证候。 若见于孕妇胎前产后或痨瘵病者尤忌，应当提高警惕。至于惊恐、大怒或剧烈运动后，虚里脉动虽高，但静息片刻即平复如常者，是生理现象。如果其动已绝，它处脉搏也停止的，便是死候。虚里按诊对于指下无脉、欲决死生的证候，诊断意义颇大。 （2）按胸胁：前胸高起，按之气喘者，为肺脏证。胸胁按之胀痛者，可能是痰热气结或水饮内停。 肝脏位于右胁内，上界在锁骨中线处平第五肋，下界与右肋弓下缘一致，故在肋下一般不能扪及。 若扪及肿大之肝脏，或软或硬，多属气滞血瘀，若表面凹凸不平，则要警惕肝癌。右肋胀痛，摸之热感，手不可按者，为肝痈。疟疾日久，胁下出现肿块，称为疟母。 （3）按腹部：按腹部主要了解凉热、软硬度，胀满、肿块、压痛等情况，以协助疾病的诊断与辨证。 ①辨凉热：通过探测腹部的凉热，可以辨别病的寒热虚实。腹壁冷，喜暖手按扶者，属虚寒证；腹壁灼热、喜冷物按放者，属实热证。 ②辨疼痛：凡腹痛，喜按者属虚，拒按者属实；按之局部灼热，痛不可忍者，为内痈。 ③辨腹胀：腹部胀满，按之有充实感觉，有压痛，叩之声音重浊的，为实满；腹部膨满，但按之不实，无压痛，叩之作空声的，为气胀，多属虚满。 腹部高度胀大，如鼓之状者，称为膨胀。它是一种严重的病证，可分水臌与气臌。以手分置腹之两侧，一手轻拍，另一手可触到波动感。同时，按之如囊裹水，且腹壁有凹痕者，为水臌；以手叩之如鼓，无波动感，按之亦无凹痕者，为气臌。 另外，有些高度肥胖的人，亦见腹大如臌，但按之柔软，且无脐突及其他重病症象，当与臌胀鉴别。 ④辨痞满：痞满是自觉心下或胃脘部痞塞不适和胀满的一种症状。按之柔软，无压痛者，属虚证；按之较硬，有抵抗感和压痛者，为实证。脘部按之有形而胀痛，推之漉漉有声者，为胃中有水饮。 ⑤辨肿块：肿块的按诊要注意其大小、形态、硬度、压痛等情况。 ⑥积聚是指腹内的结块，或胀或痛的一种病症。但积和聚不同。痛有定处，按之有形而不移的为积，病属血分；痛无定处，按之无形聚散不定的为聚，病属气分。 ⑦左小腹作痛，按之累累有硬块者，肠中有宿粪。右小腹作痛，按之疼痛，有包块应手者，为肠痈。 ⑧腹中虫块，按诊有三大特征：一是形如筋结。久按会转移；二是细心诊察，觉指下如蚯蚓蠢动；三是腹壁凹凸不平，按之起伏聚散，往来不定。 4.按腧穴 按腧穴，是按压身体上某些特定穴位，通过这些穴位的变化与反应，来推断内脏的某些疾病。 ①腧穴的变化主要是出现结节或条索状物，或者出现压痛及敏感反应。据临床报道，肺病患者，有些可在肺俞穴摸到结节，有些在中府穴出现压痛。肝病患者可出现肝俞或期门穴压痛。胃病在胃俞和足三里有压痛。肠痈阑尾穴有压痛。 ②此外，还可以通过指压腧穴作试验性治疗，从而协助鉴别诊断。如胆道蛔虫腹痛，指压双侧胆俞则疼痛缓解，其他原因腹痛则无效，可资鉴别。 医圣张仲景有关腹诊的论述《伤寒论》397 条中，论及腹证的就有114条；《伤寒论》、《金匮要略》的经方中，有80多首方剂提到腹证，可见医圣张仲景是非常重视腹诊的。 1、在判断病位上，《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇中“水在心，心下坚筑”；“水在肝，胁下支满”，就指出了哪一脏有病，就显现出哪一脏的腹证。 2、在辨别病性上，《伤寒论》第239条云：“病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎……”《金匮要略·腹满寒疝宿食病》篇说：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实……”；“按之心下满痛者，此为实也”。这就是从腹部按之的痛与不痛来分辨病证的虚实寒热。 3、在阐述病因上，《伤寒论》125条说：“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬。小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也……”第340条中“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也”等，都是以腹诊所见的腹证来审证求因的。 4、在分辨病机上，《伤寒论》第135条说：“……脉沉而紧，心下痛，按之石硬。”这是主要以腹诊按之腹肌高度紧张，甚则坚硬如石，来反映有形之水与热邪结于心下的大陷胸汤证。《伤寒论》第151条说：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”这是以按之不痛不硬来判断无形之邪结于心下，气机痞塞不通的泻心汤证等。 5、在确定治疗原则上，《金匮要略·腹满寒疝宿食病》篇云：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”；“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。这都是依据腹诊按之痛否来辨虚实证，并确定应用寒下或温下法。 腹诊方法治疗举例1、脏躁 王姓女，二十一岁。形体肥胖，性情抑郁，屡次发病，某日突然一日全身痉挛，四肢抽搐，不省人事，数分钟后渐苏醒，不吐白沫，精神病专科诊断不是癫痫。 笔者诊之，脉沉细，面容苍白，微呈贫血状。据述发病前必失眠、悲伤欲哭，独处房中，怕见外人。腹诊可觉“胸胁苦满”著明，腹部左侧动悸亢进，腹直肌拘挛紧张。此属“脏躁”，与柴胡加龙骨牡蛎汤。 药后虽见效，发病次数减少，但仍然要发作。复诊时，腹部挛急动悸甚，而神情异常急迫紧张，乃加入“甘以缓急”之法，即以前方中加用甘麦大枣汤，服药七剂，效果明显。前后服药二十余剂，基本治愈。 2、寒实结胸 周姓小男孩，三岁。患急性肺炎，高热悸搐，经某医院抢救，注射抗生素，并用冰帽，热退后出院，喑哑不言，不啼不哭，不咳不喘，不食不眠，给与饮料，略能咽下，如此已数日。 诊时，面色苍白，脉沉细而滑，舌苔薄白，鼻根露青脉（静脉血管），神志清醒，眼珠转动，偶有太息呻吟，欲吐不吐之状。按之心下痞硬，上腹肌紧张，稍加压，即呈蹙眉欲哭样，腹直肌挛急如筋，手指、足趾尖凉冷，此属“寒实结胸”！ 《伤寒论》太阳病篇云：“病在阳，宜以汗解之，反以冷水灌之，若灌之，其热被劫不得出······寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。” 因与桔梗白散六分，先以一分末汤调、少少灌之，不知，稍增量，以得吐或下为度。药后，先吐黏痰，继即泻下，旋即高声哭叫，而疲惫欲眠，次日该儿恢复正常生活。 3、热实结胸 徐姓女，四十一岁。有慢性胃炎史。时值夏季，不慎口腹，复感外邪，热多寒少，类似疟疾，旋即但热不寒，烦闷呕吐。诊时，自言胸闷欲死，烦乱叫喊，大便已五六日未下，因其怀孕三月，医师投鼠忌器，不敢用药。 诊脉沉弦而实，舌苔白厚而腻，罩黄苔湿润，口渴不欲饮，发热不高，自谓腹痛，按之，痛在胃脘，胸胁间胀满，膈内剧痛，短气躁烦，上腹部硬满而痛，此属“热实结胸”。 经文有“有故无殒”之训，径与大陷胸汤合当归芍药散。 制甘遂末1克（分冲），生大黄10克（后下），风化硝12克（分冲），当归、白芍、泽泻各6克，白术、茯苓各8克，川芎5克。 服后呕吐痰涎，大便畅下，痛苦顿释。继以小陷胸汤加味调治，逐渐而愈。 |
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