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曹笃 重庆医科大学附属第一医院 神经内科 说到我们神经科的专科查体，复杂程度排第二，恐怕没有哪个专科敢排第一。从高级神经活动到颅神经、运动系统、感觉系统、反射检查、脑膜刺激征和自主神经功能，我们入院录的专科查体部分能写满满当当三大页。但这些体征里有多少“真假美猴王”呢？今天我来跟大家分享在急诊我遇到的两个“冒充美猴王的六耳猕猴”。 一.脑膜刺激征之颈强直 病例1. 患者41岁男性，主要表现为发热、头痛3天，最高体温41℃，反复寒战，精神差。急诊内科首诊查体提示颈强直，颏胸距3横指，考虑有颅内感染可能，请神经内科会诊。会诊时再次查体，颈强直，颏胸距3横指，克氏征及布氏征阴性。遂收入神经内科住院。入院后血常规提示WBC 21×109/L，NEU% 88.6%，腰穿检查脑脊液压力210mm H2O，常规、生化正常，细菌培养、结核菌涂片及新型隐球菌涂片均为阴性，脑电图及头颅MRI增强检查均未见异常。2日后血培养提示革兰阴性杆菌。抗生素治疗1周后颈强直消失。最后诊断：血流感染。 病例2. 患者70岁男性，主要表现为发热1天，伴咳嗽、幻觉。内科医师首诊，认为有颈强直和克氏征阳性，同时表现为发热、幻觉，考虑颅内感染，请神经内科会诊，询问病史，患者有帕金森病史6年，近1年有间断视幻觉症状，1天前出现发热、咳嗽，自行停服了美多芭。专科查体：神清，对答基本切题。颈强直。四肢肌张力强直样增高。听诊双肺少许湿罗音。诊断考虑帕金森病合并肺部感染。完善血常规、胸部CT，恢复原美多芭方案。服用美多芭2小时后，颈强直消失，四肢肌张力较前明显好转。血常规结果提示WBC 16.2×109/L，NEU% 90.1%，PCT 1.24ng/ml，胸部CT：双下肺炎症。最后诊断：1. 肺部感染2. 帕金森病。 病例3. 患者56岁女性，主要表现为发热伴颈部僵硬感2周，左上肢麻木无力1天。急诊神经内科就诊。专科查体：神清，颈强直，颏胸距4横指，左上肢肌力4级，痛觉减退，腱反射减弱。患者发热，伴神经功能缺损及颈强直，不排除颅内感染可能，收入神经内科住院。完善腰穿检查，结果均未见异常。头颅+颈椎增强MRI提示C3-4椎体旁感染性病变可能，后骨科手术证实为椎旁结核。最后诊断：颈椎旁结核。 讨论：以上3例患者均存在颈强直体征，首先都考虑为颅内感染可能。脑膜刺激征中的颈强直最为突出，因为颈部肌肉主要接受颈丛C1-4的支配，当脑膜受到刺激后，颈后部肌群痉挛，产生屈颈时明显阻力，从而表现为颈强直。对于其他专业及新入门的神经科医生来说，颈强直往往会首先想到脑膜炎，然而产生颈强直的脑膜刺激可能是炎性刺激或蛛网膜下腔出血，也可能是颅压增高、后颅窝病变及颈椎畸形等。另外还要注意颈部肌肉本身的强直或颈椎旁局部病变，甚至有报道咽后壁的感染也可以出现颈强直。我们病例1就是一例典型的虚性脑膜炎，也叫假性脑膜炎，可能机制为血流感染急性期，导致血液稀释继发颅压增高而出现颈强直。病例2的颈强直和“克氏征阳性”实际为帕金森病本身的肌强直，这一点应仔细鉴别。帕金森病的颈强直为颈部被动伸屈均可感受到明显阻力，而非脑膜刺激征肌强直只有被动屈颈时才感受到阻力。病例3的病因最为隐蔽，2周的发热和颈强直，强烈的指向脑膜炎的诊断，但脑膜炎无法解释左上肢的下运动神经元瘫痪，仔细分析定位病变可能在颈部神经根旁，颈椎MRI证实了我们的猜想，而头颅MRI和腰穿脑脊液检查也排除了颅内感染。总而言之，颈强直是脑膜刺激征的强烈证据，但并非所有颈强直都是脑膜刺激征，尤其要注意和颈椎病变、颈部肌张力增高、咽后壁感染及全身性重症感染的虚性脑膜炎等鉴别。 二.脑卒中绿色通道中的单瘫 病例1. 患者62岁男性，有高血压及糖尿病病史，主要表现为右手活动不灵5小时，进入脑卒中绿色通道，查体提示右上肢远端肌力2级，近端5级，远端痛觉减退，皮温明显低于左侧，未触及桡动脉搏动。考虑为左侧大脑皮层梗死或右上肢动脉栓塞可能。头颅CT未见明显异常，右上肢动脉彩超提示右侧肱动脉远端、右侧桡动脉及右侧尺动脉腔内透声差，被稍强回声及低回声充填，考虑动脉栓塞，后经血管外科手术证实为右上肢肱动脉、桡动脉血栓。 病例2. 患者65岁男性，主要表现为活动中突发右下肢无力2小时，神经系统查体：右下肢肌力0级，肌张力减低，腱反射消失，巴氏征阴性。初步考虑为左侧额叶梗死导致的右下肢单瘫可能，头颅CT未见异常。患者无静脉溶栓禁忌，准备静脉溶栓治疗，再次查体时发现直腿抬高试验阳性，请骨科会诊，考虑为急性腰椎间盘突出症可能，后腰椎MRI证实为L1-2椎体髓核突出，右侧明显，头颅MRI的DWI序列未见急性梗死病灶。最后诊断：急性腰椎间盘突出症。 讨论：脑卒中引起的瘫痪，可以为偏瘫，也可以为单瘫，典型的偏瘫伴偏身感觉障碍相对容易诊断，但单肢瘫痪是否为脑卒中所致就需要仔细鉴别了。比如病例1的上肢动脉栓塞，除了无力以外，大部分患者也伴有疼痛，当疼痛不明显时，那么皮温降低、皮色苍白、动脉搏动减弱或消失等动脉闭塞的“冰糕手”体征应仔细检查。病例2活动中的下肢单瘫，神经科医师的定势思维会首先想到额叶皮质梗死，但一个直腿抬高试验为这个病例打开了另一番天地。 总而言之，专科体征的真真假假需要我们认真去鉴别，在鉴别的过程中有时难免会走一些弯路，而经验也就是这样一点一滴地积累，希望这些经验分享能对大家一把揪出那个体征中的“六耳猕猴”有所帮助。 |
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