[摘要] 目的: 探索颈动脉内膜剥脱术(CEA)对脑缺血症状的改善作用。方法: 我们自2005来开展CEA手术16例,常规先用颈丛麻醉,行颈动脉夹闭试验,决定是否用转流管维持脑部供血,本组共13例患者术中未用转流管。结果: 16例患者CEA术后未出现一例围手术期内的脑卒中和死亡事件,而且在改善术前的脑缺血症状上有很显著的效果,随访有一例因非手术原因死亡,其他未出现中风事件。结论: 我们的研究进一步证实CEA手术是十分安全的,在预防中风以及改善各种脑缺血症状的治疗中具有重要意义。 [关键词] 颈动脉内膜剥脱术;脑缺血;脑卒中 1 资料与方法 1.1 一般资料 16例患者中,男11例,女5例,年龄40-81岁,平均63岁. 脑缺血症状 既往有脑梗死、偏瘫病史半年以上,并已部分恢复者3例;无脑梗死,但有典型TIA反复发作病史8例;无典型TIA症状,但有长期的头痛、头昏、耳鸣和畏光等非典型的脑缺血症状5例;完全无任何神经症状者无。 临床检查 16例均为开始由颈动脉彩色多普勒超声检查明确诊断,然后1例术前行数字减影血管造影术(DSA)检查,8例采用头、颈部电子计算机断层血管造影(CTA)检查,7例采用头、颈部核磁共振血管造影(MRA)检查,所有血管造影检查均要包括颅内Willis环的检查。单侧颈动脉狭窄病变10例,双侧6例;双侧狭窄选择较重一侧手术治疗。颈动脉狭窄程度范围50%-95%。其中左侧颈动脉行CEA手术7例,右侧9例。图1和图2分别为2例颈内动脉狭窄的CTA和MRA动脉造影的结果:
合并症 高血压患者11例,冠心病4例,糖尿病2例。 1.2 治疗方法 手术麻醉 16例患者均首先行颈丛麻醉,病人在清醒状态下暴露一侧颈动脉后,全身半肝素化(0.8~1.0mg / kg),分别于无斑块区用动脉阻断钳夹闭颈总、颈内和颈外动脉,夹闭时间15分钟,患者如未述任何头部不适或出现心率、血压的明显改变,即纵行切开颈总、颈内动脉,术中不用颈动脉转流管(Shunt);如有上述任何一种症状出现,立即松开颈动脉各阻断钳,行气管插管麻醉,并用颈动脉转流管维持术中头部血供。 手术操作 13例患者术中未用转流管,3例建立术中转流。从颈总动脉开始行斑块与内膜整块剥脱,近端横断,并向颈外入口、颈内远端剥离。达到菲薄的内膜时,予以横断。然后一定要用6/0 Prolene线固定颈内动脉内膜残缘,以防术后内膜形成活瓣夹层,造成严重的颈内动脉闭塞和血栓形成,甚至中风。肝素盐水腔内冲洗残屑,常规取一段长的大隐静脉补片(Patch)缝合动脉切口,以防止造成人为的动脉狭窄。颈动脉阻断时间18--28min,平均21min。 术后处理 术后2h开始静脉泵注肝素抗凝,5天后改为华法林,口服3月,并监测INR,将其控制在2.0—3.0之间。术后常规使用甘露醇、地塞米松预防脑水肿,加强脑保护。 2 结果 2.1 术后结果 本组16例均行单侧颈动脉硬化斑块及内膜剥脱术,其中6例双侧病变者选择狭窄程度较重一侧手术。全组无围手术期脑卒中和死亡事件;3例曾患脑卒中患者,术后2d意识及肢体活动功能显著改善;8例有TIA症状的患者,症状缓解率达100%,症状完全消失的有6例(75.0%);5例有非典型神经症状的患者,3例症状完全消失,2例症状明显减轻,显效率亦为100%,尤其是术前的头痛、耳鸣和畏光的症状在术后缓解最为显著,头昏、眩晕的症状改善程度略差。术后经颅Doppler显示脑血流量均较术前明显提高。 2.2 术后并发症 舌下神经损伤4例(25.0%),喉返神经损伤1例(6.3%),经保守治疗1-3月后均自愈好转。 2.3 随访 全组病例随访2-26个月,1例因心脏病于术后18个月心梗死亡,随访期间超声检查未发现颈内动脉再狭窄。16例术后生活质量均得到显著改善,未出现明显的颅脑神经症状。 3 讨论 动脉粥样硬化性脑血管病是严重威胁中老年人生命的常见病。颈动脉粥样硬化斑块使颈动脉狭窄甚至闭塞,脑血流减少,由此可引起TIA、血栓形成直至脑梗死等一系列病变。颈动脉硬化斑块血栓一旦脱落,又可突然发生脑栓塞。国外对脑血管机能不全的患者行脑血管造影发现40%-50%病变在颅外血管(1)。 1951年,Fishe发表文章提出通过颅外动脉手术来解除短暂性脑缺血发作(TIA)和预防卒中的设想。1953年,DeBakey首次为颈内动脉完全闭塞的患者行CEA并成功重建了血流,其后颈动脉手术得到很大的发展(2)。但是由于随后的手术效果欠佳,而出现停滞。随着外科手术技术的提高和手术患者适应证的选择,CEA手术并发症发生率明显降低,CEA重新引起了人们的关注。1991年北美症状性颈动脉内膜切除试验(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, NASCET)(3)和欧洲颈动脉外科手术试验(European Carotid Surgery Trial,ECST)(4)等多中心大规模的随机试验显示:1993-2003年间,30个国家126家医院的3120名病人随机接受了CEA或药物治疗(包括抗高血压药、抗凝药和降脂药),然后前瞻性随访5年,平均随访3.4年。手术30天内发生中风或死亡的危险为3.1%;对小于75岁的手术病人,5年中风危险为6.4%;而药物治疗是11.8%。这充分说明了颈动脉内膜切除术虽然存在一定的风险,但是在预防中风的发生上具有明显的疗效。 随着相关技术的日益完善,CEA得到迅速推广,美国现每年实施手术患者近10万例。尽管目前颈动脉支架置入术已广泛应用,Coggia等(5)研究表明栓子脱落仍是该技术的主要风险,且费用昂贵。CEA已被公认是治疗颅外阻塞性脑缺血的有效方法。该手术可有效地疏通颈动脉,改善脑供血,预防和治疗脑卒中。操作简单而又经济.特别是在国内经济状况较为困难的人群中,应视为首选。以下结合本组病例对手术有关的问题作初步探讨。 从我们的手术结果来看,CEA应该是一种很安全可靠的手术方法,虽然它一直被认为是一种预防性的手术,但是从我们的病例分析来看,它同时也有治疗脑卒中后的偏瘫症状,以及改善各种脑缺血症状的功效。 |
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