肾功能障碍病人的麻醉

肾功能障碍根据病因可分为肾前型、肾型和肾后型;根据病程可分为急性与慢性;根据肾功能损害程度分为肾功能减退、肾功能障碍和尿毒症。肾功能不全与肾功能衰竭在本质上是相同的，只是在程度上有所区别。肾功能衰竭一般是指肾功能不全的晚期，而肾功能不全覆盖病情从轻到重的全过程，，其中既包括肾功能障碍引起的多系统器官功能紊乱，也包括机体抗损伤的适应代偿反应。

第1节 肾病、尿路梗阻、肝硬变等导致的肾功能改变

不同病因引起的肾功能改变其病理学检查不尽相同。肾脏穿刺病理检查发现，肾病病人的肾功能减退的主要病理学改变表现为:肾皮质间质增宽、微血管总面积缩小;镜检下见肾小管表皮细胞尤其是髓襻的升支部分，由于缺血而出现肾间质纤维化和萎缩。由此导致肾功能失常，渗透压梯度难以维持，易发生水潴留。肾小球出球微血管狭窄乃至阻塞，可致肾小球供血减少，继而肾小球滤过率降低。肾脏浓缩尿液的功能障碍，表明单位功能受损。肾脏病理检查证明，肾玻璃样变的轻重与尿渗压改变之间不存在相关性。慢性肾病致肾脏丧失浓缩尿液的能力时，因肾小球滤过率减少，而不会出现多尿。

肾小球血流动力学的改变，与肾小管血流动力学改变有密切关系。急性输尿管梗阻后，可出现一过性肾血流增加，而后进行性血管收缩，人球小动脉阻力加大，肾小球毛细血管压力上升。梗阻初期的滤过率可保持输尿重畅期的80,。梗阻初期的肾血流量增加，与局部分泌前列腺环素和前列腺素E2有关。输尿管完全梗阻3,5h后，血管紧张素和抗利尿激素作用于肾小球入球小动脉，使血管挛缩，同时肾内皮血管扩张因子生成减少，导致血管张力的调控平衡丧失。肾小球毛细管压力的上升，与肾小管内压力的增高，两者之间并不成比例。毛细血管梗阻4h后压力就开始下降，到24h可恢复到接近梗阻前水平，但肾小球滤过率却明显下降。

慢性梗阻性肾病的肾小管功能发生改变，包括水和电解质重吸收下降，氢和钾离子清除障碍和尿浓缩功能丧失。单侧梗阻的肾实质出现单核细胞浸润;梗阻解除后其皮质和髓质的单核细胞浸润会缓慢消退，但即使持续几天，也不能完全恢复正常。病人单肾梗阻的排钾绝对值下降，要比双侧梗阻解除后明显。双侧梗阻解除后，其尿浓缩功能的丧失程度与单侧梗阻解除后没有区别，排钾均轻度回升，但仍比其它型肾病者差。

肾代谢(生理和肾功能不全)与肝脏的相互关系相当密切。慢性肝炎，肝硬化都可继发肾功能障碍，出现水钠潴留。由于皮质外层灌流降低，皮质和髓质间动静脉分流的影响，使有效循环血浆容积减少，刺激肾素—血管紧张素—醛固酮系统活性增加，促使血管痉挛，继之又引起前列腺素和缓激肽活性升高，导致血管扩张，籍以缓解血管痉挛而求得平衡。施行门脉高压分流术后腹水的消退，对肾小球滤过率下降尚轻的肾功能恢复有利;而采用利尿药治疗腹水者，往往可使肾功能进一步恶化。肝硬化病人心钠素虽然增加，但不足以对抗其他血管活性物质的作用。严重肝硬化时，抗利尿素和加压素增加，可导致水潴留;内毒素、肠血管活性多肽及肾活性物质合成的增加，是诱发肾功能减退和恶化的因素。

肝肾综合征是指失代偿性肝硬化、严重性肝病时，由于肾脏灌注压低下而引起的功能性肾前性急性肾功能衰竭。其定义的认证是以病理生理学为基础，肾功能损害是发生在严重肝功能不全时所表现出来的可逆性急性、亚急性或进行性肾小球滤过率(GFR)下降，肾前性肾功能不全或肾小管功能不全，而无急性肾小管坏死或其他特异性病理改变。肝肾综合征的机制尚未明了，可能是由于严重肝功能障碍导致肾脏血流动力学的改变，肾内血管收缩及肾内血液

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由肾皮质向髓质分流，肾血流量(RBF)减少，人球小动脉收缩，肾小球GFR下降。引起血流动力学异常常为多种因素所致，可能相关的因素有:1体液因素:激肽释放酶激肽系统水平低下、肾素血管紧张素-醛固酮系统活性升高、前列腺素代谢紊乱、肾小球加压素分泌和释放减少、心钠素、内毒素等;2 有效血浆容量变化，包括低排高区阻型和高排低阻型 ;3肾脏血流动力学改变;4肾交感神经兴奋性提高;5腹压和肾静脉压增加等。

第2节 麻醉药药代学改变

从药代学和药效学的角度考虑，肾功能正常与否和麻醉药物作用相关性的重要意义在于肾脏是药物代谢和排泄的主要器官之一，其功能改变对药物作用的变化有重要影响。药物的肾脏排泄与肾小球滤过、肾小管主动分泌和重吸收有密切关系。临床麻醉中，肾功能不全对麻醉药物作用的影响因素有:1)大多数麻醉药物是高脂溶性的，这些药物若不能通过代谢降解成为水溶性的，就会被肾小管重吸收而滞留于体内。 2)药物与血浆蛋白结合后，很不容易通过肾小球血管膜孔而被滤过。蛋白结合率越大或是在脂肪内储积量多的药物，排泄速度转慢，作用时效就延长。3)尿的pH值亦直接影响药物排泄，碱性尿能是巴比妥类和哌替啶等酸性药排泄加速;而碱性药则在酸性尿中排泄较快。因此，肾功能障碍或伴有肝功能不全的病人，不仅药物排泄的速度显著减慢，还因蛋白质减少使血浆内游离药物分子浓度增加，极易出现药物过量的毒副作用。

由于清除途径不同，吸人麻醉药作用一般不受肾功能改变的影响。静脉麻醉用药中，凡主要经肾脏排泄的药物，其药效均随肾功能受损的程度变化，麻醉用药时应权衡利弊作选择。

肌松药的血浆蛋白结合率一般最多仅50,，且药物的解离分子与结合分子间很快建立平衡，因此，蛋白结合方面的改变对肌松药的清除影响很小。值得注意的是肌松药经肾脏排泄的依赖程度。加拉碘按(三碘季胺酚)全部经肾排泄，不能用于肾病病人;筒箭毒碱除经肾脏排泄外，尚可经胆道排泄，去肾后胆道排泄量可增加3,4倍。阿曲库铵不靠肾脏排泄，目前列为肾功能障碍病人的首选肌松药。肾病病人的肌松药耐量常偏大，包括维库溴铵、阿曲库铵等。阿曲库铵本身不受肾功能不全的影响而改变药效，但它的代谢产物则不然，由于肾衰可使其清除时间延长10倍，欲大量使用时须慎重。琥珀胆碱应用于肾功能不全时常顾及二方面的问题，其一是血钾浓度变化的潜在危险，其二是血浆胆碱酯酸浓度下降的影响，应根据具体病情酌选。拮抗药新斯的明对肾功能的影响了解尚少，现知该药经肾排泄量约50,，故肾功能不全时，半衰期亦明显延长。

第3节 透析治疗及其影响

一、透析治疗的应用

透析治疗是一种抢救和治疗肾功能衰竭的有效治疗方法，其原理简述为采用透析方法清除血液中的有害代谢产物而达到治疗目的。目前临床常用的透析治疗技术主要是血液透析、血液滤过和腹膜透析三种。三种透析技术的临床比较与选择，可根据各自的优点和缺点，选择用于不同临床背景的肾功能衰竭治疗。

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从总体上看，不论是溶质的清除还是超滤脱水的效率，血液透析技术都比腹膜透析技术要高得多。腹膜透析即使是采用含4(5,葡萄糖的高渗腹透液并缩短更换腹透液的时间，超滤率也很少会达到700ml,hr以上;而采用透析膜面积较大的透析机进行血液透析，超滤脱水的速率可超过1000ml,hr的水平。血液滤过的超滤脱液效率大致与血液透析的相似;采用连续动静脉血液滤过技术，其脱液率一般可达5000ml,d，与lOml,min的肾小球滤过率相当。尽管血液透析的效率总体上比腹膜透析和血液滤过要高，但有研究表明，采用血液透析、血液滤过和腹膜透析进行透析治疗的急性肾功能衰竭患者死亡率是相似的。其中一个重要原因可能是，腹膜透析和血液滤过的效率较低，但对溶质的清除及超滤脱液平稳缓和，因此引起的并发症的程度和发生率较低的原故。基于三种透析技术各有优点和缺点，一般可分别用于不同的临床情况。 1(血液透析:可考虑用于以下临床情况的急性肾功能衰竭患者的治疗:?分解代谢型急性肾功能衰竭;?急需溶质清除，如出现了高血钾或高血钙症状的急性肾功能衰竭;?摄人了可被透析清除的毒性物质;?腹膜透析或血液滤过失败(通常是由于清除不充分引起)，或者因不能建立起适当的血管通路或接受必需的抗凝措施而不能进行血液滤过，以及因腹部手术或感染而不能进行腹膜透析的急性肾功能衰竭患者。2(血液滤过:可考虑用于以下情况:?血流动力学状况不稳定但需要进行超滤脱液和/或溶质清除的患者;?排尿量恒定但需要超滤的非少尿型患者;?需要每天进行超滤脱液的患者;?需要紧急透析治疗，但无进行血液透析和腹膜透析的条件者等。3(腹膜透析:可考虑用于血液滤过相同的情况，包括:?不能建立适当的血管通路或不能接受必要的抗凝治疗者;?无血液透析和血液滤过条件的临床环境;?血流动力学状况不稳定但需要进行透析治疗者。

二、血液透析对肾功能的影响

在急性肾衰竭患者中，有85,的少尿型急性肾衰竭患者需要接受血液透析治疗，而非少尿型肾衰中，也有30,的患者需要接受血液透析治疗。回顾性研究比较血液透析治疗与非透析治疗，结果显示透析治疗可改善患者预后。但是，血液透析导致患者血容量和渗透压的剧烈改变，常常导致低血压和心律失常等并发症，可能引起肾脏缺血加重，在血液透析期间应密切观察。另外，血液透析对血管内皮细胞的损害，导致血管内皮对缩血管物质的敏感性增加，而舒血管物质释放减少，破坏肾脏血管的自身调节作用，导致肾血管痉挛，亦加重肾脏缺血。因此，血液透析有可能加重肾脏缺血、延缓肾脏功能的恢复。在血液透析期间，避免低血压是防止肾脏损害恶化的重要手段。

另外，由于血液净化技术并不具备肾脏的全部功能，特别是不具备正常的重吸收、代谢、维持内环境稳定和内分泌等重要的生物功能。利用肾脏上皮细胞包被的人工肾系统可能是血液净化技术发展的方向。

第4节 术前准备

一、术前病情评估

(一)全身状况的评估

应该充分了解病人需手术治疗的疾病状态、重要脏器的功能状态、并存病的程度以及肾外其他病症的情况。

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(二)肾功能检查结果的评估

肾功能检查对了解有无肾脏疾病、疾病的程度、选择治疗、了解预后以及对肾脏疾病的研究均有重要意义。一般检查项目的临床价值和结果评价详见第8章所述。

肾小球滤过功能与肾血流量是临床上了解肾功能的重要指标之一。肾小球滤过与许多代谢产物排泄有重要关系，肾脏疾病过程中，或多或少都会影响肾小球的形态或功能，从而导致代谢产物滤过减少并在血中潴留，严重时可产生许多临床症状。临床上可以通过1)检查肾小球滤过情况判定肾小球是否有病变及其程度;2)通过系列性的动态检查，判定疾病的发展过程和对治疗等的反应;3)是估计预后的重要依据。GFR正常水平与最大峰值间的差距称为肾脏储备力，但GFR并不完全与肾脏损害程度相平行，应结合其它指标加以综合判断。

肾血流量包括肾血流量(RBF)及肾血浆流量(renal plasma low，RPF)。临床上一般不作为常规检查要求，但也是肾功能的一个重要指标，特别是通过RPF与GFR测定，可以计算出滤过分数(filtration fraction，FF)，这对了解许多生理和病理生理情况有重要意义。在肾血管病变、肾小管病变或PAH在肾小管上皮转运受干扰时ERPF均下降，心脏功能不良时ERPF也会下降。

滤过分数是指肾小球滤过率与肾血浆流量的比值，通常该值用百分比(,)来表示。滤过分数与有效滤过压及肾小球毛细血管对水的通透性有关。

肾脏根据机体对水分的需要而浓缩和稀释尿液，无溶质水测定能准确地反映肾脏在机体缺水和水分多余的情况下，调节机体体液平衡的能力，可判断肾脏浓缩、稀释功能及病变的严重程度。

通过了解国人各年龄段肾功能参数的变化发现:随着年龄增长血清肌酐水平稍增高，但肌酐清除率明显降低，30岁后每增10年，其下降率分别为8.5%、17.8%、29.9%、42.9%和56.9%，提示以血清肌酐、BUN、和血尿酸评价肾功能的实际临床意义并不大。尿视黄醇结合蛋白(RBP)和NAG是鉴别近曲肾小管受损的重要参数，其增加说明近曲肾小管受损，且随着年龄的增长，变化增大。尿微量白蛋白是近年开展的新项目，为中分子量蛋白，是鉴别肾小球损害的标志物。通过对尿白蛋白(Alb)排泄量的观察发现，随着年龄增加, Alb排泄增加，以40 ~ 70岁明显，70岁以后虽然排泄继续增加，但已趋向稳定，说明随着年龄增加，肾小球损害程度加重，但70岁后则相对稳定。

肾功能正常时血尿素氮/血肌酐(BUN/Cr)通常为10/1。当BUN>8.9mmol/L时，即可

诊断为氮质血症。当发生氮质血症且BUN/Cr增高时，常说明此氮质血症系肾前因素引起。氮质血症伴BUN/Cr下降时，多为肾脏本身实质性病变所致。

最近，评价器官特异性葡糖释放显示肾葡糖释放对激素作用更敏感，肾脏在器官内糖代谢，特别是葡萄糖乳酸盐循环和谷氨酰胺循环中起重要作用。慢性肾衰过程中，肾葡糖释放抑制，损害激素反应，减少糖原储存和异常肝糖原异生。

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(三)肾功能障碍的严重程度评价

对有肾功能障碍的病人，术前必须考虑肾功能障碍的严重程度，以指导围术期麻醉用药及水电、酸碱失衡的调节。关于急慢性肾功能不全的评估，近年来多项研究及报道均试图建立某种统一评估系统， 但其侧重点往往在于建立肾功能不全的严重程度与预后相关性的评价系统，而对围术期麻醉管理的指导意义尚不明确。目前只能根据肾功能检查项目的异常程度判断肾功能受损的部位及程度。

二、麻醉前准备

(一)在术前根据了解病史、检查结果和肾功能评估，对机体承受麻醉及手术刺激的反应潜力作出正确估价。尤其是对伴有高血压、心脏病以及水电、酸碱平衡失调的病人，应尽最大可能予以纠正。慢性肾衰病人容易出现感染，除用具、操作要求严密无菌外，需用抗生素时，要选择对肾功能影响最小的药。

(二)控制好心律失常，矫正心容量不足及贫血，可使心功能得到最大限度的改善。由于这些病人大多体质衰弱，蛋白质丢失很多，耐药极差，容易用药逾量。

(三)严重肾功能障碍使水与钠的调节逐渐减退而终于丧失，只得依靠摄入来调整。如果处理不当则易发生水肿或脱水。如果每日尿钠能大于60m mol,L，并已控制血压和水肿，补液时可酌量加含钠液体。

(四)有高血压、水肿和稀释性低钠时，则应限制入水量。因此，输液必须是在明确损害严重程度以及过去24小时液体出入量的基础上进行，注意不能过急、过多，以免引起水中毒。

(五)血钾可因使用利尿药、激素、呕吐或用含钾偏低的透析液而下降，补钾务必小心缓慢地进行。术前血钾如超过7mmol,L，应尽力使之降至5mmol,L以下，可静脉注射高渗葡萄糖、胰岛素，或加用钙剂和碳酸氢钠，乃至采用透析。纠正酸中毒忌碳酸氢钠逾量，以免液体过多和造成细胞内脱水。

第5节 麻醉处理

对麻醉医师而言，肾功能障碍的病人，尤其是晚期肾病及慢性肝病的病人有潜在的多器官功能衰竭的问题。为了安全管理此类病人，应该充分了解:1)术前透析的益处和限制;2)常用麻醉药药理学改变;3)慢性肾功能障碍的围术期用药特点。

一、麻醉药物的选择应用

术前已有肝肾功能障碍的病人，麻醉用药应权衡利弊精选，少用中枢抑制药，特别要警惕术毕的残余作用。最好采取不依赖肝脏代谢和肾脏清除的一些药，如氧化亚氮，异氟醚、肌松药阿屈库铵等。麻醉性镇痛药于肾功能不全时，有一部分虽可由胆汁经消化道排泄，但很难达到要求，常使耐量减低，时效延长。初量一般应限于产生麻醉药效的低限量，避免快速静脉注射所产生一过性高血浆浓度的弊病;加上调整用以维持的小量，要控制在分布相结束后

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