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摘要 ［目的］ 探讨保留股骨止点的内收大肌肌腱重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位的临床效果。［方法］ 自2011 年 6 月 ～ 2013 年 6 月，对 12 例髌骨复发性脱位 ( 单侧 10 例，双侧 2 例) 行关节镜下外侧支持带松解，保留股骨止点的内收大肌肌腱重建内侧髌股韧带。测量髌股外侧角的大小及 Lysholm 评分进行效果评价。［结果］ 术后随访12 ～ 18 个月，术后 1 年 Lysholm 评分由术前 ( 65. 1 ± 18. 6) 分显著提高到术后 ( 92. 0 ± 10. 1 ) ，髌股外侧角由术前( － 2. 1 ± 8. 7) 度恢复到 ( 10. 4 ± 3. 9) °。所有患者在术后 6 ～ 8 个月恢复到受伤前的运动水平。［结论］ 保留股骨止点的内收大肌肌腱重建内侧髌股韧带可明显恢复髌股关节稳定性，是治疗儿童复发性髌骨脱位的有效方法之一。 关键词: 内侧髌股韧带， 重建， 复发性髌骨脱位， 内收大肌腱 复发性髌骨脱位是儿童常见的膝关节疾病之一，也是造成儿童特别是女孩慢性膝关节疼痛的常见原因。这种疾病可造成长期的诸如膝关节疼痛、不稳定、绞锁、脱位感和肿胀等症状，严重影响儿童的日常活动及膝关节的正常发育。复发性髌骨脱位涉及到许多病理和解剖上的因素，包括外侧支持带紧张，内侧支持带松弛，髌骨及股骨外髁发育异常等［1 － 2］。往往保守治疗效果不佳，多数需要手术治疗。手术方式包括软组织平衡术和骨骼手术，由于儿童骨骺未闭，采用类似胫骨结节内移截骨等骨破坏性手术容易损伤骨骺，影响骨骼生长发育，故不宜采用，软组织手术特别是外侧支持带松解，内侧支持带紧缩被广为使用，但是据报道这种方法有较高的复发率。本组采用保留股骨止点的内收大肌肌腱重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位，疗效满意，现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料2011 年 6 月 ～ 2013 年 6 月收治复发性髌骨脱位患儿 12 例，男性 3 例，女性 9 例; 年龄 9 ～ 16 岁 ( 平均13 岁) ，单侧脱位 10 例，双侧脱位 2 例，共 14 膝。所有患者首次脱位时都有膝关节扭伤史，每次脱位后均是自行复位，未经过特殊治疗。临床表现为膝关节疼痛，行走和跑步时膝无力、打软腿，髌骨外移等。查体: 关节活动范围正常，髌骨活动度大、恐惧试验阳性，急性复发者浮髌征阳性。Q 角在 15° ～ 30° 之间。X 线片可见滑车沟变浅 ( 股骨髁间角在 140° ～150°之间) ，高位髌骨 ( Insall 髌骨指数为 1. 2 ～ 1. 4之间) 。急性复发者 MＲI 结果提示关节内积液，髌骨内侧关节面、股骨外髁软骨面损伤，髌股内侧韧带断裂，未合并其他韧带结构的损伤，有时可见游离体。 1.2 手术方法首先建立标准的关节镜入路进行诊断性的关节镜检查。使用前外和前内入路，必要时可使用外上入路。镜下观察髌股关节对合情况以及支持带的张力异常情况。通常可见髌骨内侧关节面位于股骨滑车的外侧面。不稳定的软骨碎片应予以取出，有半月板损伤者予以修整或缝合，髌股关节软骨损伤者行软骨修整钻孔术等处理。用射频消融等离子刀头向上切至股外侧肌纤维处，向下切至髌骨下极平面。术中可见髌骨内移。在股骨内侧髁的最高点上方切口长约 3 cm，切开皮肤、皮下组织，暴露出内收大肌肌腱，并充分游离，保护股骨止点，用取腱器取出肌腱，游离端给以修整编织。在髌骨内侧做 2 cm 长切口，切开股四头肌内侧头和内侧支持带，显露出髌骨内缘中点处内侧缘骨嵴并作一骨槽。置入 1 枚带线锚钉，沿原内侧支持带的表面作一皮下隧道与髌骨内缘贯通，将内收大肌肌腱从内侧支持带下隧道向外上拉出，在屈膝 45°位置保持适当的张力，关节镜下观察髌骨复位对合良好，将内收大肌肌腱用带线锚钉将肌腱固定于髌骨内缘骨槽内，与周围骨膜组织缝合固定。 1.3 术后康复术后用卡盘可调式支具固定，初始角度设定为 0°～ 30°，术后 4 周内膝关节屈伸活动范围控制在 0° ～90°以内。第 1 d 即开始股四头肌力量锻炼，股四头肌等长收缩、直腿抬高等锻炼。1 周后开始关节伸屈功能锻炼，1 个月后戴支具下地锻炼，3 个月后去除支具。 1.4 统计学方法手术前后对患膝关节功能进行 Lysholm 评分，并通过 X 线片观察髌股外侧角等的改变情况。将结果采用 SPSS 13. 0 统计软件进行配对设计资料 t 检验，以 P＜ 0. 05 为差异有统计学意义。 表 1 手术前与随访时观察指标比较 ( x珋± s)
2. 结果 2. 1 随访结果分析本组 12 例切口无感染、裂开，顺利愈合。术后膝关节正位、侧位、轴位 X 线片显示髌骨无向外脱位。经 12 ～ 18 个月随访，无再脱位患者，膝部疼痛消失或明显缓解，膝关节伸屈功能恢复正常或接近正常; 术后 2 个月可慢跑和轻度体力活动，8 个月完全恢复体力活动，感觉膝关节稳定有力。术后 X 线片显示髌股关节对合良好，无髌骨脱位及半脱位，无骨骺早闭。髌股外侧角由术前 ( － 2. 1 ± 8. 7) °改变至随访时 ( 10. 4 ± 3. 9) °，有明显改善; Lysholm 评分由术前( 65. 1 ± 18. 6) 分显著提高到随访时 ( 92. 0 ± 10. 1)分。 2. 2 典型病例患者，女，15 岁，反复右髌骨脱位 5 年，右膝疼痛伴活动障碍半个月。患者于半个月前运动时不慎导致右髌骨脱位，伴右膝关节疼痛及活动障碍，屈曲受限，无法站立及行走，左膝关节无明显不适。右髌股关节屈曲 30°CT 示: 右膝髌骨脱位 ( 图 1a) 。查体:右膝关节肿胀，髌骨内侧压痛 ( + ) ，髌骨外推恐惧试验 ( + ) ，Q 角为 25°。诊断为右髌骨复发性脱位。先行关节镜镜检可见髌股向外侧骑跨于股骨滑车外侧( 图 1b) ，给予镜下外侧支持带松解，游离并保留股骨止点的内收大肌肌腱重建内侧髌股韧带手术 ( 图1c) 。术后 1 年复查 CT，无髌骨脱位和半脱位 ( 图1d) ，术前髌股外侧角 2. 5°，1 年随访时 9. 3°，Ly-sholm 评分为 85 分。
图 1 患者，女，15 岁，反复右髌骨脱位 5 年 a: 髌轴位 ( 或 CT 横切) ，髌股外侧角为 2. 5° b: 关节镜下可见髌骨向外侧骑跨于股骨滑车外侧 c: 游离大收肌腱重建 MPFL d: 术后 1 年 CT 横切无髌骨脱位和半脱位 3 讨论 髌骨脱位是一种常见病，且以女性常见。髌骨脱位的病理因素往往不是单一的，其中最重要的是髌骨高位和内侧支持带发育薄弱，再次是外侧支持带过紧和 Q 角过大［3 － 4］。恢复、稳定髌股关节的正常运动轨迹是治疗和防止髌骨脱位复发的关键。近年来生物力学研究证实，MPFL 是防止髌骨外移以及控制髌骨运动轨迹的最主要的软组织力量，可提供约 53% ～ 60%的限制力［5］。所以 MPFL 的修复重建常被作为治疗髌骨脱位的首选方法。 Herbort［6］通过解剖学研究证实 MPFL 股骨侧的附力点位于股骨内侧髁的近后侧与收肌结节远端之间。内侧髌股韧带重建是治疗髌骨脱位疗效较为确切的手术操作，恢复了内侧髌股韧带的解剖结构，易于控制复位后髌骨位置。内侧髌股韧带重建常采用自体半腱肌腱或异体肌腱，髌骨内缘钻骨隧道或以带线金属锚钉固定肌腱，股骨内上髁处钻骨隧道，待肌腱引入股骨骨隧道并调整好髌骨位置后用挤压钉固定肌腱。 但本文报道的是骨骺未闭合的儿童患者，不宜采用常规的内侧髌股韧带重建手术，但鉴于内侧髌股韧带重建治疗髌骨脱位的确切性，仍采用内侧髌股韧带重建，方法与传统操作有异。Sillanp PS［7］报道采用髌骨钻取隧道保留股骨止点的内收大肌肌腱重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位，取得了不错的临床效果。本手术优点在于内收大肌肌重建 MPFL 取材方便，强度足够，并发症少，保留股骨止点避免了股骨打隧道损伤骨骺的风险; 锚钉固定牢固，创伤小，髌骨止点开槽锚钉固定避免了因髌骨打隧道可能引起的髌前疼痛、髌骨骨折等并发症; 髌骨内侧缘开骨槽增加腱骨接触面积，促进其愈合，增加稳定性。另外本组采用关节镜下外侧支持带松解术，可以在关节镜下观察髌骨复位情况［8］。术后 1 ～ 2 年随访未发现复发和不良并发症发生，长期疗效还需要进一步观察。 参考文献: ［1］ 王浩宇，王成海，王飞，等 . 半隧道骨桥固定和锚钉缝合固定双束解剖重建内侧髌股韧带治疗髌骨脱位的临床研究［J］. 中国矫形外科杂志，2013，21( 16) : 1607 － 1612. ［2］ Lippacher S，Dreyhaupt J，Williams SＲ，et al. Ｒeconstruction of themedial patellofemoral ligament: clinical outcomes and return to sports［J］. Am J Sports Med，2014，42( 7) : 1661 － 1668 . ［3］ 张抒，张强，范长春，等 . 关节镜监视下髌骨双隧道内侧髌股韧带重建外侧支持带松解治疗复发性髌骨脱位［J］. 中国矫形外科杂志，2011，19( 1) : 23 － 25. ［4］ Enderlein D，Nielsen T，Christiansen SE，et al. Clinical outcome afterreconstruction of the medial patellofemoral ligament in patients withrecurrent patella instability［J］. Knee Surg Sports Traumatol Arthro-sc，2014，22( 10) : 2458 － 2464. ［5］ 左华，蒋青 . 自体半腱肌双束重建修复髌股内侧支持带治疗复发性髌骨脱位［J］. 南京医科大学学报，2013，33 ( 12) : 1728 －1730. ［6］ Herbort M，Hoser C，Domnick C，et al. MPFL reconstruction using aquadriceps tendon graft: Part 1: biomechanical properties of quadri-ceps tendon MPFL reconstruction in conparison to Intact MPFL. Ahuman cadaveric study ［J］. Knee，2014，21( 6) : 171 － 179. ［7］ Sillanp PS，Arendt E. Ｒeconstruction of the medial patellofemoralligament using the adductor mgnus tendon［J］. Arthroscopy，2012，28( 12) : 1749. ［8］ Ｒoth S，Madarevic T，Vukelic L，et al. Influence of arthroscopic later-al release on functional recovery in adolescents with recurrent patellardislocation［J］. Arch Orthop Trauma Surg，2013，133 ( 10 ) : 1441 －144. |
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