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共计2699字丨阅读时间约 8 分钟 导读 鲜红斑痣（PWS）系先天性真皮浅层毛细血管网扩张畸形。新生儿发病率约为0.3%～0.5%。本病初发病灶为鲜红色斑片，随着年龄的增长颜色逐渐加深、病灶逐渐增厚甚至出现结节。若不进行干预，PWS并不能自行消退，且其好发于面部和颈部区域，严重影响患者心理健康和生活质量。脉冲染料激光（pulse dye laser，PDL）是目前治疗鲜红斑痣的金标准。虽然PDL疗法安全有效，但仅有10-20%的患者经PDL治疗后治疗区域颜色完全消退。还有20%的PWS患者对PDL产生抵抗。目前正逐步开展光动力疗法(photodynamic therapy，PDT)治疗PWS，在儿童和成人患者中均取得了不错的疗效。本研究旨在比较PDL和PDT治疗PWS的临床疗效。 方法 纳入患有鲜红斑痣的患者共15例，男2例，女13例，年龄11-36岁。入组患者同一解剖部位的PWS皮损颜色需一致（粉色，红色或紫色），皮损部位面积应大于8×9cm或4×17cm，以便划分为大小相同的两个治疗区（4×8cm），两个治疗区之间至少相距1cm。将同一患者同一解剖部位的PWS皮损部位随机分成PDL治疗区或PDT治疗区。PDL组：采用脉冲染料激光治疗，输出波长585nm。PDT组：PDL治疗完成后30分钟后，PDT治疗区进行PDT治疗。皮损周围正常皮肤用黑布严加遮盖，在避强光条件下静脉输注4.5 mg/kg海姆泊芬注射液（上海复旦张江生物医药股份有限公司，上海，中国），给药后用铜蒸汽激光器（波长510.6nm与578.2nm）照射。 通过比色评估与视觉评估来判断治疗效果。在治疗前及治疗后第2个月进行比色评估。使用色差仪（美能达CR-300; 美能达，东京，日本）对PWS治疗区及对侧正常皮肤的颜色进行测量，测量面积为8mm。在每个测量区域选取三个点进行测量，最后输出平均值。采用国际照明委员会制定的颜色坐标系统对色度进行表现：L*代表亮度，a*代表从绿色到红色之间的值，b*代表从蓝色到黄色之间的值。 PWS皮损处与对侧正常皮肤的色差（DE）可根据以下公式进行计算： ∆E=√(∆L*)2+(∆a*)2+(∆b*)2 ∆L*,∆a*,∆b* 分别表示PWS病损处与对侧正常皮肤 L*，a*与b*值的差异。当∆E的值越小时，色差就越小，反之色差则越大。 治疗前后的漂白效果由以下公式进行计算： 漂白率=(1-∆E治疗后/∆E治疗前)×100% 使用数码彩色照片对治疗前后的疗效进行视觉评估。由3名整形外科医生对PWS病损处的颜色清除率进行评估，3名医生均未被告知相关治疗方案及比色评估结果。颜色清除率评估等级：5级，极好（清除率＞75%）；4级，好（清除率：51–75%）；3级，中等（清除率：25–50%）；2级, 差 (清除率＜ 25% ); 1级，无清除。如3名医生评分不同，则取平均值。 结果 根据病变颜色将病变类型分为红型和紫红型，共有红型患者9例，紫红型患者6例。红型PWS患者的疗效：PDL治疗的漂白率为11%-24%，PDT治疗的漂白率为22%-55%。紫红型PWS患者的疗效：PDL治疗的漂白率为8%-33%，PDT治疗的漂白率为30%-45%。总体而言，单次PDT治疗PWS的效果显著优于单次PDL治疗。 图1. PDL与PDT治疗组疗效的比色评估 (a)红型PWS(n = 9) (b)紫红型PWS (n = 6) PDL组和PDT组的治疗反应性具有显著差异（P=0.0006）(图1a)。紫红型PWS患者中，4例患者经PDL治疗后病情改善率达到8-33%，经PDT治疗后改善率达到30-45%。两组患者的治疗效果具有显著差异（P=0.0313）(图1b) 图2.第2和第6个月，4例红型PWS患者的漂白率； PDL组出现的两项负值是由于色素沉着过度 第2次随访期间（第6个月），PDL组与PDT组的红型PWS患者的病情均得到了显著改善，但PDT组与PDL组治疗区域的色素改变同样存在显著差异（P=0.0424）(图2） 图3. PWS患者对PDL与PDT治疗反应性的视觉评估 (a)红型PWS (n = 9) (b)紫红型PWS (n = 6) 第2个月进行视觉评估时显示，9例红型PWS患者中仅有3例对PDL治疗产生应答（2分），然而，PDT组所有红型PWS患者均对治疗产生应答（2-3.7分），说明红型PWS对PDT的应答率高于PDL(P=0.0119)，但在研究中没有发现痊愈的患者。（图3a） 6例紫红型PWS患者中有3例对PDL治疗产生应答（1.4-2分），有4例对PDT治疗产生应答（2-3分），两组患者间没有统计学差异（P=0.0975）(图3b) 图 5.PDL与PDT治疗前后对比(a) 红型PWS治疗前(b) 治疗后即刻 (c) 治疗后第2个月, (d)治疗后第4个月, (e) 治疗后第6个月 (f) 治疗后第8个月。上标记框为PDT治疗区; 下标记框为PDL治疗区 对1例颈部红型PWS女性患者进行了为期8个月的随访。比色评估显示，在随访的第2，4，6和8个月，PDL治疗区的漂白率分别为8.66%，28.96%，34.42%和34.23%。PDT治疗区的漂白率分别为55.26%, 58.26%, 70.25%和84.21%。 图5为患者治疗前后的对比照片，PDL治疗区域出现明显的色素沉着，在治疗后逐步消退，但PWS病变的颜色消退并不明显。相反，PDT治疗区域在第2和第4个月改善良好，第6和第8个月改善极其良好。该图片展示了经PDT治疗后该患者患处的持续改善状况。 讨论 有数据显示，在中国已有数千例PWS病例经过PDT治疗。尽管包括PDL在内的血管激光疗法已在中国得到了广泛的应用，但临床医生已逐渐认识到PDT治疗PWS的临床价值。在血管靶向PDT治疗中，光敏剂被保留在了血管内部。对此最主要的担忧是由于分布位置的不同和清除率的下降，皮肤光敏性延长。因此，建议所有患者严格避免日光照射至少2周。本研究中，共有3%的患者报告了由强烈日光照射引起的不同程度的皮肤光敏感。如需要重复PDT治疗，通常需要在上一次PDT治疗体内光敏剂洗脱后2个月进行。最近，我们报道了不同类型的PWS病变以及不同的患者对PDT治疗的直接反应（例如肿胀，颜色改变，疼痛）也不同。这些反应是评估治疗终点的有效指标。 最常见的治疗后反应是局部水肿与结痂。与PDT相关的短期不良反应包括水疱，湿疹性皮炎和皮肤光敏感。与PDT相关的长期不良反应包括色素沉着和疤痕形成。这些不良反应中的一部分通常也与PDL治疗有关。由于本研究中的治疗区域相对较小，因此不良反应极小且耐受性良好。PDT或PDL治疗组均无患者出现与治疗相关的色素减退，萎缩，感染，瘢痕或瘢痕疙瘩。然而，应该强调的是，过高估计所需的光敏剂剂量，或未能识别与不良反应相关的皮肤变化，可能增加PDT和PDL治疗的不良结果风险。最近有研究表明，在PDT+PDL联合治疗PWS中使用具有快速清除率的光敏剂（例如苯并卟啉衍生物单环酸A）与较少的不良反应有关。 总之，这项研究证实了血管靶向PDT疗法治疗PWS的有效性与安全性。此外，直接的并列比较证明PDT的疗效与安全性至少与PDL相当。应该指出的是，2个月的短期评估可能低估了PDT和PDL的疗效。有必要进行长期的大型对照试验，以明确PDT治疗PWS的真实疗效。 本文改写自：Gao K, Huang Z, Yuan KH,et al.Side-by-side comparison of photodynamic therapy and pulsed-dye laser treatment of port-wine stain birthmarks.Br J Dermatol. 2013 May;168(5):1040-6. |
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