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时间： 2019年4月23日20:00-21：00 讨论伤寒条文：71条、72条、73条、74条、75条 精彩发言 各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了几多名医，书中的每一个条文、每一个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水，为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，我们今晚是聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。 我们逐条讨论，先讨论71条，请大家踊跃发表自己的见解。 71、太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利微热消渴者，五苓散主之。 猫猫: 表证，如果发大汗，病必不解，而且会重伤津液，导致胃中津液亏虚。津虚火旺上扰心神，故“烦躁不得眠”。如果患者想喝水，这是“内有所需，必外有所求”，可以少量给他饮水，胃中津液恢复后就能痊愈。什么症状痊愈？“胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水”这些症状痊愈，不是表证痊愈。 如果给患者饮的水多了呢？胃中虚，肯定运化无力，必然导致水停胃中，所以小便不利、消渴。同时表证也没解，脉浮、微热（毕竟发汗发出去一部分邪气）。 表证兼小便不利时必须先利小便，必须先解决水停的问题。“吐故方可纳新”，废水不去则新水不入。故用五苓散利小便。 很多书上认为五苓散可以解表，我个人不认可。我觉得五苓散是苓桂术甘汤的变形，去甘草加泽泻、猪苓利小便。 五苓散用的单位是铢而不是两。汉代一两合24铢，一两约合15克，那么一铢就是0.625克 🐌Emily🌈: 太阳病发汗后，津液丢失，出现胃中干燥，胃不和、卧不安，故烦躁不得眠，予慢慢少量补充津液后身体机能就可以得以恢复。后半句写的是出现变症的情况，脉浮即表症未解，小便不利即膀胱气化失司，又津液不能上承故出现消渴，微热为表症存在的表现之一。五苓散组成：泽泻、白术、猪苓、茯苓均为利水之药，加一个温阳化气的桂枝，由此可见此方的作用在于利便，解表，治内停之水。 林利城:本条文讲发汗后出现口渴的两种情况，一种是大汗出后，津液丢失，胃中干燥而口渴欲饮、烦躁不得眠。这种情况津液丢失只是一时的，只要少量喝水，补充津液即愈。 第二种情况是太阳表邪入里，阻碍三焦的气化功能，表邪未解，故而脉浮、微热，下焦气化失职，膀胱气化不利，则水不能出，故而小便不利，上焦气化失施，津液不能上承，故口渴，本条文所说的消渴症状，是口渴而饮水不解的症状。用五苓散通阳化气行水，兼以解表。 林佳明:太阳病，发汗后，大汗出”，发汗太过，就会”胃中干”，胃是水谷之海，津液干涸，阳气有余，就会”烦躁，不得眠”。欲得饮水者，胃里津液一干涸，就要喝水来滋润胃燥。”少少与饮之”， “令胃气和则愈”，水到胃了，胃燥缓解，胃气调和，这个病就好了。实际上就是 58条”阴阳自和者，必自愈”。“若脉浮，小便不利，微热消渴者”，脉浮、微热，说明表不解。由于经表之证不解，加之大汗，膀胱腑气不利，气化功能失常，就会出现小便不利。这里是点睛之笔。 小便不利，口渴，是很多医家运用本方的眼目，不过等会我找了个案例，小便多的。 大家可以思考一下，小便不利，津液就不行，就又会出现消渴。 什么是消渴？渴欲饮水，饮后小便不利，形成蓄水，就是膀胱里停水了。膀胱停水，津液就不能敷布。凡有所停而必有所缺，依然口渴，就是消渴。 我们一直认为五苓散证是太阳蓄水证，后来我看李克绍的书，他认为是三焦蓄水，我觉得三焦蓄水比较恰当。 72、发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。 猫猫: 脉浮数是风热侵表，烦是热伤于里，渴是伤津或停水，此处需要鉴别。 鉴别的方法就是看小便。小便利，可以考虑用麻杏石甘汤加党参、麦冬。小便不利者必有停水，禁用汗法，治宜五苓散。 Emily🌈: 72、根据上一条条文，这一条很好理解。脉浮主表、数主热，有表症同时又有水液运行失司导致的水停中焦无以上承，故见烦和渴，必须说明一点这时的渴不是真正的渴，而是津液不能上承的微渴。 林利城:本条所讲和71条差不多，脉仍浮数，说明表热未解。烦渴，说明口渴较甚，是三焦气化不利，津液不能上承所致，故用五苓散化气行水兼解表。 73、伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。 猫猫: “不渴者”是指前面讲的五苓散证的症状都有（脉浮、小便不利、微热），但是患者不渴，这就要用茯苓甘草汤。此条是对五苓散和茯苓甘草汤的鉴别诊断。 Emily🌈: 前半句很好理解，后半句汗而不渴，表明邪未入里，故此方重在和中，方中去掉泽泻、白术、猪苓，减少下焦利水之力，重用生姜以发汗解表，温中止呕。如此可见此方蓄水的症状比五苓散轻，重在解表利水和中。 林利城:本条通过口渴来辨水停三焦还是水停中焦。五苓散证影响了三焦的气化功能，上中下三焦皆有症状，水在上焦表现为口渴，而茯苓甘草汤证水蓄中焦，不影响上焦，故口不渴。 水在上焦，影响正常的津液上承于口咽部，故口渴。 林佳明：口渴与否是辩证的要点，两方都是水气证，整体与局部的关系，五苓散三焦蓄水，五苓散的口渴，上焦津液不能上承。 茯苓甘草汤，单纯的胃脘部水停，仅仅胃脘部局部水停，以心下悸为主症，也就是上下二焦包括中焦脾的气化基本正常。依然可以通过气化将津液输布到口舌。 74、中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。 猫猫: 郝万山讲“中风”与“伤寒”是互词，这里引申为表证。 “不解而烦”说明喝过发汗的药了，病没好，心烦了，这是伤津液了，故“有表里证”。渴欲饮水，说明有水停，小便肯定不利。宜少少与饮之，令胃气和则愈。结果“水入则吐”，说明水停得太厉害了，这就是“水逆”，因水而呕逆。还是要用五苓散来治。 Emily🌈: 进一步解析五苓散治疗的主症是有蓄水的表征。 林利城：太阳中风，六七曰不解而烦渴，是“有表里证”，外有发热、恶寒等表证，内有烦渴、小便不利等里证。是表邪不解，水蓄三焦的表现。水停三焦，虽渴欲饮水，但饮水更加重蓄水，故水入即吐，故曰水逆，这是蓄水里的重证，故仍用五苓散主之。 林佳明：本条补充蓄水重证口渴特点，只讲口渴，不讲小便不利。 水逆，蓄水证虽然口渴比较重，甚至会渴饮不止，但是终究水逆，宿水内蓄不化，新水就满以受纳，加上无处可消，出现水逆，水逆是蓄水重点，还是要五苓散。 75、未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也，所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘；以水灌之亦喘。 猫猫: 叉手自冒心，这是心阳虚的表现。让他咳一声他不咳，肯定是耳聋没听见呀。为什么会这样？发汗太重了，重伤津血，导致肾阴大亏。肾开窍于耳，所以耳聋。这时候就要慢慢的给患者滋阴，令津液恢复才能痊愈。 患者发大汗后必然口大渴，这时候如果猛喝一通，水运化不了，必然逆犯于肺而致喘。中学生、大学生跑步1000米、800米之后，凡是猛喝水的，没有不咳的，就是这个道理。 水灌就是往身上浇凉水。因为见他烦，所以就浇凉水。肺主皮毛，直接就把肺伤了，就算不喘，也得咳、也得发烧。健身房里能见到这样的，练了两个多小时，一身大汗，洗个凉水澡。舒服~~痛快~~再喝一瓶冰镇饮料~~简直太完美了！No作no die! 🐌Emily🌈: 重发汗后所导致的变症，肾开窍于耳，肺失宣降，母病及子，故出现耳聋，发汗后，津液丢失，心失所养，出现手叉自冒心，这说明发汗太过了。后半句的意思就是等同一棵树长期脱水的时候，你突然给它大量浇水，你看它能活过来吗？大多反而烂根死掉的道理是一样的。也就是当身体很虚弱干枯的时候，突然大量补液，机体肯定会出现应激反应的。 林利城：还没诊脉时，就见病人两手交叉按在胸口，这是发汗后伤了心阳，导致心悸的一种表现，患者还出现了耳聋，是发汗太过，津液不足，肾精亏虚，耳窍失聪的表现。发汗后，津液不足，当少少与饮之，发汗后，正气亦虚，若饮水过多，阳气不足以化水，则水停胃脘，上凌两肺而喘。太阳病，以凉水洗澡，寒饮束表，内干及肺，故亦喘。 林佳明：“叉手自冒心”一症,始见于如75条云:“未持脉时,病人叉手自冒心,师因教试令咳,而不咳者,此必两耳聋无闻也,所以然者,以重发汗虚故如此。” 64条又云:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”由此可见,“发汗过多”,损伤心阳是其病机所在,“桂枝甘草汤”是治疗本症的主方。 五苓散小结：膀胱者，津液之腑，水道藏焉，气化则能出。盖水入于胃，脾阳蒸动，化为雾气，以归于肺，肺气清降，化为雨露，而归膀胱，所谓气化也。而水之气化，气之化水，全在“土燥”，土湿不能蒸水化气，助积脏腑，一遇表邪外束，泛滥逆行，是名水逆。五苓燥土泻水，通经发汗表里双解。 讨论医案 国XX，男，64岁，社员，阳谷县石门宋公社国庄大队人，于1975年3月16日就诊。患者两上肢及颈部患湿疹，已两年多，虽迭经治疗，服中西药甚多，疗效不显，时轻时重。本次发作已月余，症见两上肢及颈部密布粟样疹点，渗水甚多，点滴下流，轻度瘙痒，身微恶寒，汗出较多，口干饮水，大便正常，小便略黄，舌苔薄白，脉濡缓略浮。证属阳虚不能化气利水，湿邪郁于肌表，津液但能向上向外，外出皮毛，而通调水道的功能迟滞。治宜温阳化气利水，药用五苓散方：茯苓15克，桂枝9克，泽泻9克，白术9克，苡仁24克(代猪苓)。水煎服。三剂。 3月19日复诊：患者服第一剂后，患处渗水即明显减少，全身出汗亦基本停止。恶寒消失，口干减轻。此是阳化水降，原方再服三剂。一年后随访，未见复发。 |
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