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王维英主任医师  三、合并症的治疗 ①狼疮性肾炎：是本病最常见、最主要的并发症之一，也是我们接诊众多患者中的第一病变，多经激素及免疫抑制剂治疗，处于亚进行期和休止期。据姚师经验，肾功正常期，以气阴两虚，肝火上炎型和脾肾两虚，湿瘀阻滞型多见。前者尿蛋白（+ ~ + + ），24小时尿蛋白<3.5g，治以益气养阴，清热降火。方药：生芪、白术、防风、秦艽、青蒿、白薇、地骨皮、银柴胡、龟板、鳖甲、远志、菖蒲、生龙骨、川牛膝。后者尿蛋白>+ + +，24小时尿蛋白定量>3.5g，治以益肾健脾，化湿行瘀。方药：生芪、生薏仁、党参、白术、茯苓、甘草、丹参、川芎、地龙、泽泻、茅根、车前子、杜仲、川断、云故纸、骨碎补。若浮肿消退，湿邪渐去，尿蛋白持续，加莲须、芡实，金櫻子、锁阳，益肾而固摄精微。蛋白尿日久，阴阳两虚，加龟胶、鹿胶、阿胶、鱼螵胶，阴阳双补，养血益精。肾功不正常期，肾阳衰微，浊毒上逆。肾功失代偿，酸中毒，血肌肝，尿素氮水平增高，舌淡，苔白腻，脉沉细。治以温阳利水，和胃降逆。方药：附片、茯苓、白术、白芍、生姜、半夏、苏叶、黄连、竹茹、红参、生芪、生大黄。灌肠方：生大黄、白芍、甘草、芒硝、附片。煎汁250毫升，高位保留灌肠，1次/日。 ②合并狼疮性心肌炎：常见心悸阵作，心神不宁，气难以续，动则加剧，甚则心动悸，脉结代，属心之气阴耗伤，心失所养，治以益气养心，方用炙甘草汤。 ③合并狼疮性肝病：常见两胁不适，或胀或痛，纳呆少食，大便不调，属肝气不舒，肝阴不足，治以疏肝气，养肝阴。加用四逆散或逍遥散，加川楝子、郁金、金石斛、当归、 生地等。 ④合并狼疮性脑病：属急性发作期，热毒炽盛者，在辨证基础上加用北京同仁堂安宫牛黄丸1#，3次/日，口服。清心开窍，或解毒丹I号，量少而精，频频服之，固护气阴，防止动风。后遗症期，则以益气活血通络法，补阳还五汤加减。 ⑤合并胸膜炎：饮停胸胁，见咳喘痰多，色白易出，呼吸气短，不能平卧，证属：心肺气虚，饮停胸胁，脾湿不运。治以泻肺逐水，健脾化痰，益气利水，标本兼固，用二陈汤含三子养亲汤，生脉散。 ⑥合并狼疮性关节炎：类似于类风湿，起始以手、足、肘、膝等全身关节游走性疼痛为主，后期则疼痛固定不移，局部无红肿，较为顽固。姚师认为此属风寒闭阻血脉，治以活血祛瘀，散寒通脉，自拟活血镇痛饮，由甘松、土元、细辛、苏木、降香组成，痛甚则加乳香、没药、血竭。属热者加忍冬藤、通草、桑枝、秦艽。 ⑦并发雷诺氏证（小血管炎）：四末青紫花斑，甲周青紫，属寒凝血滞，脉络不通，治以温通血脉，用当归四逆汤加人参、鹿茸。 ⑧脱发严重者，属肝肾精亏，加用桑椹、首乌、黑豆、黑芝麻，滋肝肾而养乌发。 ⑨肝郁气滞，情志不遂者加用逍遥散或 四逆散，疏理气机。月经紊乱错后、量少、色暗者加丹参、川芎、地龙、桃仁、泽兰，活血行经，调理冲任。 ⑩感受外邪，发热重而恶寒轻者加清瘟饮，桑叶、芦根、生石膏、生草以疏风清热。咳 嗽、咯痰久不愈者，予杏苏二陈汤或浙贝、远志、细辛、天竺黄，化湿痰，清热痰。阳虚而 外感风寒者，选麻黄附子细辛汤，扶阳解表。表虚易感者，用玉屏风散，益气固表。 11.本病周身皮损明显，若皮损鲜红或暗红，高出皮肤，搔痒不甚者，治以淸热凉血， 解毒修损。方用解毒丹II号，若因外界因素过敏，皮损搔痒甚者，在上方基础上加蝉衣、 浮萍、胡麻仁、地肤子祛风清热。 四、扶正祛邪，重视脾胃 “正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。风、热、毒、瘀、湿、虚的轻重偏颇， 决定了病势的衍变，证型的相互转化。虚实相兼的病理特点决定了扶正与祛邪并举，是其治疗大法。在较长的治疗周期中，根据正邪消长变化，在辨证与辨病的基础上，益气、 养血、滋阴、温阳、健脾、调肝、祛风、解毒清热、活血化瘀九大治法，相须为用，补气不忘行气，养血不忘疏络，养阴不忘扶阳、清热，温阳不忘和阴、利湿，结合脏腑之间相互影 响，补虚泻实，协调互补，助使机体达到一种新的平衡状态。 鉴于本病虚实相挟，兼证纷杂，病程长久，要取得较好的疗效，长期服药乃是必然。 因此姚师紧抓脾胃这一着手点，将固护中焦贯穿于治疗的始终。脾胃居中州，是后天之本，气血生化之源，且“主五脏之气”。只有调治脾胃方能达到“执中央而运四旁”的效果。故常在辨证基础上，脾胃虚弱者加用芪薏四君子汤，益气健脾开化源。脾虚气滞者加消胀理气汤运脾行气消胀。脾胃素弱，或食滞难化者加砂仁、内金、生山楂，醒脾开胃消滞。总为加强脾胃转运消化吸收功能，增进食物、药物的吸收利用，谨防“胃气一败，百药难施”。 五、知其传变，先护气阴 本病病起热毒炽盛，进一步耗伤气阴， 而气阴俱损是本病病程中的关键病机，决定着本病的愈后和转归。故姚师在治疗中以“务必先安未受邪之地”为原则，因“阳易回而阴难复”，故在大剂清热解毒，凉血养阴之品中，用西洋参一味，补元气而养阴液，实为精妙，无补气之燥，防热毒之耗气，对逆转病势，缩短病程极为有利。 六、活血化瘀，贯彻始终 本病患者多见皮肤红斑，网状青斑，甲周红斑，肢端动脉痉挛，皮肤紫瘕，关节疼 痛，唇舌紫绀，瘀点，顽固难消，使瘀血贯穿 于疾病的始终。血流变指标显示血液凝固 性增高，纤维蛋白原增加等，亦支持活血化 瘀成为本病重要治法之一。故丹参、川芎、地龙、西红花、三七、川牛膝、赤芍等是处方中常为选用者。 七、治疗经带，调整冲任 本病患者多系育龄期妇女，经、带是妇女特有的生理特点，与身体健康密切相关。 姚师认为妇人以肝为本，故临证时常注重调理失常之月经，治疗异常之白带。《河间六书》说:“妇女童幼天癸未行之间，皆属少阴，天癸即行皆以厥阴论之，天癸既绝乃属太阴经也”。本病月经多以闭经、推后、量少、色暗为多，而肝主藏血，冲为血海，故以疏肝活血为大法，逍遥散加丹参、泽兰、益母 草多用。脾虚湿热下注冲任，发为带下，湿郁化热则为黄带。健脾化湿清热，白术、白芍、土茯苓、车前子、鸡冠花、黄柏、丹皮、生薏仁最为常用。 |
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