案例挑战--32岁男子为何吐血？

zskyteacher 2019-04-26

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一名32岁的男子突然呕血，去急诊科求诊。他报告说，在过去的4个小时内，他曾三次呕吐出鲜红色的血液; 最后一次事件发生在大约1小时前。他估计每次呕吐大约半杯（约118毫升）的血液。他过去好几天都很恶心。

他否认有任何腹痛或任何先前的呕血事件; 然而，他说他在过去的几天里有过黑色的柏油样便和尿量减少。大约14小时前最后一次排尿，目前他没有小便的冲动。

他否认任何重要的病史。他否认吸烟，饮酒或使用非法药物。他不服用任何药物，包括非处方非甾体类抗炎药，也不服用草药补充剂。他否认任何先前的手术。在过去的两周内，患者注意到他脖子上的腺体有些肿胀，但他没有其他的抱怨。

在身体检查时，患者出现不适。他的体温是98.6°F（37°C）。他的心率为120次/分，有规律的节奏，血压为100/70 mm Hg，呼吸频率为16次/分。对他的头部和颈部的检查显示结膜苍白。他的双侧前颈部有淋巴结肿大。肺部听诊清楚。心脏听诊表现出正常的声音。腹部柔软，没有明显的肿块或器官肿大。直肠检查显示正常。腋窝和腹股沟淋巴结两侧扩大，外周脉搏正常。

患者的实验室研究显示血红蛋白水平为9 g / dL（90 g / L），显着升高的BUN水平为180 mg / dL（64.26 mmol / L），血清肌酐水平为11.2 mg / dL（990μmol/ L），乳酸脱氢酶（LDH）水平为2550单位/ L，尿酸水平为41 mg / dL（2438.7μmol/ L），磷水平为19.6 mg / dL（6.3 mmol / L），红细胞沉降率（ESR） 30毫米/小时。尿沉渣显示血尿，白细胞管和许多尿酸晶体。肝功能检查结果和血清学和补体检测结果均在正常范围内。

根据他的临床表现和实验室分析，患者被诊断为急性上消化道（GI）出血和急性肾衰竭。他接受了严格的静脉注射（IV）补液，输血治疗，以及静脉注射雷尼替丁治疗。然后患者被送往医院的重症监护室进行进一步管理。

稳定后，进行腹部超声检查，显示肾脏扩大（右肾，12.5厘米，左肾，12.2厘米），无尿路梗阻。肾实质是低回声的。然后，他接受了内窥镜检查，这表明有糜烂性胃炎。他的实验室价值随治疗而提高。然后对他的腋窝和腹股沟淋巴结，骨髓和肾脏进行多次活组织检查，病理报告显示，腋窝和腹股沟活组织检查是组织学反应性的。他的骨髓活检显示红细胞增生。肾活组织检查显示如下。

以下哪项是最可能的诊断？

特发性胃肠道出血

肾母细胞瘤

非霍奇金淋巴瘤

急性髓细胞白血病

分析：

该患者的临床表现与活检结果相结合，指向非霍奇金淋巴瘤的诊断。虽然患者的急性肾功能衰竭，可能是由胃肠道出血导致的低血压所致，但他还有许多其他临床和实验室异常，这些都表明需要进一步诊断。他检查时有淋巴结肿大、血清尿酸、磷和LDH水平升高，没有溶血或肝功能障碍的证据。这些指向可能的肿瘤溶解综合征（Tumor Lysis Syndrome）来自恶性肿瘤。不幸的是，他的淋巴结活组织检查没有产生任何诊断线索，但这在一些淋巴瘤的早期阶段并不罕见。然而，肾活检最终显示导致肾衰竭的根本原因，其被确定为非霍奇金淋巴瘤（特别是弥漫性大B细胞淋巴瘤）

（肿瘤溶解综合征（Tumor Lysis Syndrome）：是肿瘤溶解后伴发一组症候群的总称。主要发生于肿瘤负荷大，接受大剂量化疗后伴发的代谢异常综合征。本质是恶性肿瘤细胞的快速、大量破坏，使细胞内的物质瀑布式释放到细胞外的结果。特征是体内大量代谢产物的聚集，并导致急性肾功能衰竭。TLS 最多见于血液系统恶性肿瘤如白血病、高度恶性淋巴瘤，2009 NCCN非霍奇金淋巴瘤诊疗指南中首次建议，在高度恶性淋巴瘤的治疗中针对TLS采取预防措施。临床症状明显的肿瘤溶解综合征仅占6%，TLS可导致急性肾功能衰竭和死亡严重后果。诊断主要依据化验指标和临床表现二方面的异常。患者首要临床症状表现为三高一低即高尿酸血症、高钾血症、高磷血症及低钙血症等代谢异常，并导致急性肾功能衰竭及严重的心律失常如室速和室颤等。）

淋巴瘤是一组异质性恶性肿瘤，被归类为非霍奇金淋巴瘤或霍奇金病。大多数恶性淋巴瘤（约85％）是非霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤包括源自骨髓外的多种淋巴组织增生性恶性肿瘤。这些恶性肿瘤的许多基本特征不同。一些类型，例如滤泡性小裂细胞淋巴瘤（follicular small cleaved cell lymphomas），几乎总是在出现时通过骨髓受累传播，而弥漫性大B细胞淋巴瘤（ diffuse large noncleaved cell lymphomas ）可能在多达30％的病例中存在限于一至两个淋巴结区域的疾病。所有非霍奇金淋巴瘤病例中，约有25％存在于结外部位而没有全身受累。恶性肿瘤在侵略性方面也有所不同，其中一些患有惰性病程，另一些则迅速发展。他们在治疗方案和成功率方面也有所不同。

在临床多样性的背景下，非霍奇金淋巴瘤的准确分类是必不可少的。理想情况下，分类系统将非霍奇金淋巴瘤分为从形态学，免疫学和临床角度来看相对均一的实体。有几种分类系统可供选择，例如Rappaport，New Working Formulation，Revised European American（REAL）分类，以及最流行和实用的世界卫生组织（WHO）淋巴系统恶性肿瘤分类系统。淋巴瘤的分类在评估预后和指导治疗方面具有临床意义。

非霍奇金淋巴瘤是淋巴组织的肿瘤，其具有B细胞，T细胞和/或自然杀伤（NK）细胞的进行性克隆扩增。大多数是B细胞来源; 那些不是来自T细胞，NK细胞，很少来自巨噬细胞。通过其分化水平，起源细胞的大小，增殖速率和组织学生长模式对肿瘤进行病理分类。在B细胞亚型中，细胞的大小和生长模式表明肿瘤侵袭性的程度。以结节模式生长的肿瘤通常比以扩散模式增殖的肿瘤更不具侵略性。另外，来自小淋巴细胞的淋巴瘤通常比来自大淋巴细胞的淋巴瘤更惰性。

原发性肾淋巴瘤（PRL）作为临床实体存在争议，因为肾脏不含淋巴组织，PRL的发生机制尚不清楚。大多数报道的病例显示全身快速进展和预后不良。尽管肾淋巴瘤没有明确的诊断标准，但腹部和胸部CT扫描以及肾和骨髓活检是潜在有益的诊断工具。

非霍奇金淋巴瘤是最普遍的造血系统肿瘤，占全世界约4％的癌症。在过去的20年中，5年生存率稳步提高，现在估计为63％。新型治疗策略的开发，例如单克隆抗体，响应生物标志物的验证以及患者特异性治疗的引入，是造成死亡率显着改善的主要原因。

评估非霍奇金淋巴瘤患者首先需要仔细的病史采集和体格检查。特别重要的是B症状的存在与否。这些症状在最初出现的低度恶性淋巴瘤中并不常见，但在中度和高度恶性疾病患者中约占30％-40％。B症状包括盗汗，无意识的体重减轻，不明原因的发烧，有时还有瘙痒症。疲劳和全身衰弱在晚期疾病患者中也更常见。

身体体征可能差异很大，取决于出现时疾病的严重程度。结果包括周围性腺病，脾肿大和肝肿大。Burkitt淋巴瘤可触诊大腹部肿块。在皮肤T细胞淋巴瘤（蕈样真菌病），间变性大细胞淋巴瘤和血管免疫母细胞淋巴瘤中可见皮肤损伤。苍白，瘀斑或瘀点等症状可能提示患者的疾病有血液病因。另外，触摸肿块（肿大的淋巴结，腹部肿块，甲状腺肿块）可能是有用的。低级别淋巴瘤可能出现淋巴结肿大的退化，这可能会误诊诊断为传染性原因。超过三分之一的患者出现结外疾病，包括胃肠道，皮肤，骨髓，鼻窦，泌尿生殖道，甲状腺和中枢神经系统。

非霍奇金淋巴瘤的初步实验室研究可能包括CBC计数和外周涂片，ESR，反映主要器官功能的化学研究和血清LDH。还应考虑HIV血清学。可以使用的其他研究包括血清β2-微球蛋白（B2M）; 血清蛋白电泳; CT扫描胸部，腹部和骨盆; 镓扫描; 和骨髓活检。

影像学研究可以提供有助于确定患者国际预后指数（IPI）的解剖学信息。这是所有非霍奇金淋巴瘤患者预后的有力预测指标。用于确定IPI的因素包括年龄，血清LDH，表现状态，Ann Arbor分期和结外受累。IPI与其他因素相结合，有助于确定患者的治疗方案。治疗选择很复杂，并且可能因患者的功能状态，年龄和恶性类型而有很大差异。

非霍奇金淋巴瘤的罕见但有趣的初始表现是急性肾衰竭。如果未经治疗，淋巴瘤在30％-40％的病例中涉及肾脏，初始表现时肾脏受累的发生率为2.7％-6％。大多数情况下，它是阴险的肾衰竭。原发性肾淋巴瘤很少见。虽然最初的肾脏受累和原发性肾淋巴瘤很少见，但许多急性肾功能衰竭的原因与非霍奇金淋巴瘤有关，包括肾静脉血栓形成引起的灌注不足，淋巴结引起的尿路梗阻和肿瘤生长，更常见的是肿瘤溶解综合征。由于肿瘤溶解综合征导致的肾功能衰竭通常是导致非霍奇金淋巴瘤诊断的病症。

在这种情况下的患者中，成像研究和活组织检查最终证实了他的淋巴瘤的肾脏浸润。分数尿酸排泄<1意味着肾脏消除减少，而不是由肿瘤溶解综合征产生的尿酸增加，可能导致尿酸水平升高。由于患者的肾功能受损，经历肾脏消除的别嘌呤醇最初未给药。相反，患者接受了血液透析。

停止血液透析后，根据患者的肾小球滤过率给予别嘌呤醇。以肾给药开始环磷酰胺，多柔比星，长春新碱和泼尼松的化疗方案。观察患者化疗后肿瘤溶解综合征恶化。经常使用血液透析。最终，剂量调整的化学疗法导致肾功能改善，血清肌酐水平为1.7 mg / dL（150.28μmol/ L），肾脏大小减少（右肾，12 cm，左肾，11.5 cm）。

该名患者出院状况良好但不幸的是，2个月后他因大B细胞淋巴瘤的传播而死亡，包括广泛的骨髓受累。