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王祖龙为河南中医药大学教授、硕士研究生导师，擅长治疗生殖、男科疾病。其诊治少弱精子症时，以补肾益精为治疗原则。 育龄夫妻有正常的性生活，没有采取避孕措施，由于男性方面的原因，导致女方在1年内没有自然受孕，称为男性不育[1]。造成男性不育的病因复杂，一般没有特殊的体征和症状，很多患者主要表现仅是精液质量异常，其中少弱精子症是导致不育最常见的因素之一。根据世界卫生组织（WHO）制定的少弱精子症诊断标准，精液质量参数指标中，精子前向运动比例（PR）小于32%，诊断为弱精子症；精子浓度小于15×106/mL，诊断为少精子症。在临床上，少精子症、弱精子症常常同时存在，称为少弱精子症。 在中医学中，并无“少弱精子症”诊断，少弱精子症属于“精冷”“精薄”“无子”范畴。王祖龙教授认为少弱精子症的基本病机是肾虚，认为精子的产生、发育、成熟均依赖肾“主藏精、主生殖”的生理功能[2]。《素问·上古天真论》提到“男子二八，肾气盛，天癸至……阴阳和，故能有子”，当肾气虚弱，天癸衰竭时，出现“五脏皆衰……而无子耳”。所以，男性良好生育能力的基础是肾气充盛，天癸充盈，脏腑协调。李中梓曾曰“未有此身，先有两肾，故肾为脏腑之本，十二脉之根”。在《素问·六节藏象论》中记载“肾者，主蛰，封藏之本”，明确了肾的生理特性，先天之精藏于肾，依赖于后天之精的滋养，精液的生成与肾的生理功能关系密切。 精子生成以后依赖肾气的推动，肾气充足，藏精功能正常，精子才能发育成熟。肾中之精气化转化成肾气，肾气又分肾阴、肾阳，阳化气，阴成形。肾阳不足，导致生精乏力，所生精子活力较差、功能不足，精液稀薄、清冷，缺少活性；肾阴不足，导致生精乏源，生产的精液精子浓度低，精子数少。因此，肾精充足，肾阴肾阳之气越旺盛，男子的生殖之精活力越高、数量越多[3]。如果肾精匮乏，则导致生精乏源，精少而无子。辨证论治时，如果患者出现腰膝酸软、倦怠乏力、尿频等症状，需要从肾虚论治。王祖龙教授根据少弱精子症的发病特征，指出少精子症的病机以肾虚血瘀为主；弱精子症的病机以脾肾两虚为主，临床上常采用“补肾健脾、调理阴阳”的原则治疗本病，取得良好的效果。 王祖龙教授认为少精子症的病机是肾虚血瘀，病位在睾丸与肾。肾主藏精，为先天之本，肾精为先天无形之精，生殖之精为有形之精，先天之精化生有形之精[4]。历代医家对于不育症的治疗并不局限于“肾虚”理论，但是血瘀作为不育症的病因文献论述较少。清·王清任认为，血瘀形成后，瘀血阻滞，气血循环不畅，肾与睾丸失去水谷精微的滋养，精液生产乏源导致不育，血瘀导致不育症的观点逐渐得到认可。在中医理论中有“精瘀窍道”“难病从瘀”的观点，在临床治疗经验中，很多医家采用补肾活血的方法治疗男性不育症，临床疗效显著。现代药理学研究表明，很多活血化瘀的药物可以有效改善微循环，促进组织修复，营养神经[5]，进一步改善睾丸和附睾的生理功能。另外，活血类药物可以抑制纤维细胞的胶原合成速度，促进纤维蛋白的溶解，有利于改善输精管道的通畅度，适用于梗阻性少精子症的治疗。临床上常见精索静脉曲张、输精管梗阻导致男性不育症，从中医病机论治属于血瘀所致，王祖龙教授常采用补肾活血法治疗少精子症，以五子衍宗丸作为基础方，配伍丹参、当归、水蛭等活血化瘀药物。五子衍宗丸主要成分为枸杞子、菟丝子、车前子、五味子、覆盆子，均为植物的种子，取类比象，采用形补提高精子的活力和数量，是治疗男性不育症的常用方剂。王祖龙教授认为枸杞子、菟丝子可以补肾益精；覆盆子滋精；五味子味、酸、甘，性温，可以收敛固涩，益气生津，补肾宁心；车前子清热利尿通淋，有很好的清利下焦湿热的作用；配伍丹参、当归、水蛭，活血通经，使补而不滞。为加强补肾的作用，王祖龙教授常在方中加熟地黄、制何首乌、黄精补肝肾、益精血，鳖甲、生牡蛎等血肉有情之品滋养肾阴；气虚者，加党参、黄芪益气。 王祖龙教授认为弱精子症的主要病机为脾肾两虚，病变位置在附睾，从脾肾论治。肾为先天之本，脾为后天之本，先天之本需要后天之本的滋养补充，在明·李中梓《医宗必读》中记载“谷入于胃，洒陈于六腑而气至……故曰后天之本在脾”。《景岳全书》中记载“水谷之海本赖先天为之主，而精血之海又赖后天为之资”。先天之本、后天之本相互滋养，精血互生，相互为用。若脾胃虚弱，出现生化乏源，五脏失去濡养，五脏之精减少，而肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之，则肾精亏虚，失之所藏，生殖之精化生乏源；此外，肾阳虚弱，不能温煦脾阳，脾失运化，气血生化不足，进一步导致生殖乏力，血虚精少。精子活力与精液的液化程度关系较大，脾虚运化水湿失司，津液停聚成痰湿，阻滞精室，导致精液不液化，精液黏稠，精子活力下降，或者肾阳不温，精寒凝聚不化。不育患者经常出现脾肾两虚，生活不规律，饮食不节，熬夜或思虑过度，导致脾肾受损，若仅仅以补肾为主，容易过于滋腻，治疗效果不佳。从脾肾论治，健脾补肾，往往能够收到较好的临床效果，这也印证了男性不育的治疗，不能仅仅补肾，健脾也能够提高疗效[6]。临床上，男性不育患者，除精液质量存在异常，在症状上往往表现为腹满、乏力、纳差、舌质淡胖或舌边有齿痕等一系列脾虚的症状。因此，王祖龙教授非常重视脾肾的调节，精血同源，精血互生，先天之精需要后天之精的滋养补充，水谷精微充足，生生不息，才能促进精子发育成熟[7]。肾阳有温煦作用，有助于脾胃运化，正如明·张景岳所说“脾阳根于肾阳”，肾阳温，则脾阳健，因此，健脾能够补肾，有助于生精、活精。弱精子症和少精子症在病因病机上有相似之处，治疗弱精子症，多参照少精子症的治疗原则，注重补益脾肾，并且注重应用补气药物，如重用黄芪、党参、白术等健脾益气药物，以补充生化之源，运化水湿；配伍女贞子、沙苑子、黄精补益肝肾。精液凝固不化、精液液化不良也是降低精子成活率的重要因素，黏稠的精液限制精子的正常活动，导致精子运动缓慢，减少受孕率。对于精液不液化的治疗，王祖龙教授在补肾健脾的基础上重用生麦芽，配伍鸡内金、藿香、佩兰、王不留行、丹参等药物。麦芽性温，味咸，补脾和中，助脾气上升，散结祛痰；鸡内金，味甘，性平，主要治疗消化不良，遗精，遗尿，小便频数；湿气较重者，加藿香、佩兰、薏苡仁等芳香化湿；瘀血明显者，加水蛭、丹参、王不留行活血化瘀。 对于男性不育症，精液质量分析是十分重要的检查项目，在中医辨证论治过程中，常常将其作为临床用药的参考。处方用药时，少精子症、弱精子症治疗原则略有差别，少精子症证型以肾虚血瘀多见，弱精子症在肾虚血瘀基础上偏重于肾气不足。针对不育症患者的不同证型，采用恰当的治疗方案，临床效果显著，少精子症以补肾活血为主，配伍生牡蛎、鳖甲等血肉有情之品，有助于增加补肾之力；弱精子症在此基础上，增加健脾补气的药物。在临床上，患者单一表现较少，有时多为两种证型并见，在用药的时候，王祖龙教授多以补肾为先，多采用五子衍宗丸、六味地黄丸、八珍汤等方加减，配伍活血药物，种子药较多，以形补形。治疗的首要原则为提高精子活力和改善精液黏稠度，然后逐步增加精子数量，补肾活血贯穿于整个治疗过程[8]。王祖龙教授指出，对于少弱精子症患者，在总的治疗原则下，还需要根据每一个阶段的特点用药，兼顾各个方面，分清阴阳，明辨虚实，去除诱因，防止应用过寒过热有毒之品，补阳不过热，补阴不过寒，达到阴阳平衡。综上所述，对于少弱精子症，健脾补肾为则，微调阴阳为法。 患者，27岁，婚后4年未育，有规律的性生活，未采取避孕措施。自诉：倦怠乏力，腰膝酸软，腹胀，纳呆，偶有头晕，睡眠较差，小便正常，大便溏，每日1次。舌质暗红，苔薄黄，脉沉。配偶26岁，月经规律，量色正常，无输卵管不通及卵巢异常情况。精液质量分析结果显示：精液量2.6mL，不液化，pH：7.45，PR：23.34%，PR＋非前向运动精子（NR）：31.25%，精液浓度：9.77×106/mL。处方：山药、熟地黄、枸杞子、女贞子、续断、鸡内金、丹参、车前子、党参片各15g，黄精、茯苓、蒲公英各20g，水蛭、当归、菟丝子、杜仲、覆盆子、炙甘草各10g，五味子5g，黄芪30g，生麦芽50g。嘱咐患者平时养成良好的生活习惯和饮食习惯，戒烟酒，多运动，治疗期间不避孕。 二诊：服用4周后患者倦怠乏力、腰膝酸软症状明显好转，偶有腹胀，舌质淡红，苔薄白，脉滑数。复查精液质量分析：精液量3.4mL，完全液化，pH：7.4，PR：37.95%，PR＋NR：52.37%，精液浓度：13.56×106/mL。 在原方基础上，去蒲公英、杜仲、续断，黄芪用量加至60g，加巴戟天10g，白术、山萸肉各20g，治疗4周。3个月后随访，妻子已怀孕。 按语：患者婚后4年未育，有正常的性生活，无避孕措施，符合男性不育的诊断标准，查精液质量分析显示少弱精子症、精液不液化。患者症状主要表现为倦怠乏力、腰膝酸软等，属于肾虚证的特征；伴随纳差，失眠多梦，便溏，有脾虚的表现；观察其舌脉，舌质暗红，脉沉细，为有瘀血和虚证的征象。在治疗时，以补肾为先，采用五子衍宗丸加减，并且配伍山药、熟地黄健脾补肾，配伍生牡蛎、黄精、女贞子以填补肾精，生麦芽、鸡内金、蒲公英改善精液不液化，大剂量黄芪可以增加精子活力，在健脾补肾的基础上配伍活血药物，以提高精子数量，患者舌苔薄黄，加入蒲公英、车前子清热。治疗4周后患者精子活力明显提高，但是精子数量较低，增加益气补肾的药物以提高精子数量。 参考文献 [1]李文珊,牛阳.牛阳辨治弱精子症[J].辽宁中医杂志,2017,44(8):1598-1599. [2]王诗琦,王祖龙.王祖龙治疗弱精子症辨证规律分析[J].中国中医基础医学杂志,2018,24(1):62-64. [3]韩水军,王利,曹继刚.曹继刚“调火治水”法治疗男子少精弱精子症经验探析[J].中医药导报,2017,23(20):43-45. [4]马慧杰,王祖龙,赵文,等.王祖龙应用桂枝茯苓丸治疗男科疾病举隅[J].国医论坛,2018,33(3):8-9. [5]邹建琴,于海源.从“瘀”论治糖尿病肾病研究进展[J].中国中医药科技,2013,20(4):438-439 [6]张耀圣,盛文,丁劲,等.益肾健脾法在治疗少弱精子症中的应用[J].中国性科学,2016,25(10):102-104. [7]李莉,戴宁,那莎,等.五子衍宗丸对实验性少弱精子症大鼠的保护作用与机制研究[J].中华男科学杂志,2016,22(9):827-833. [8]宋江虹,冯晓,贾军琪,等.慢性前列腺炎致男性不育的超声研究[J].山西医科大学学报,2016,47(6):543-546. 版权声明 |
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