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成都中医药大学临床医学院 七年制中西医临床2014级邓石坤 提要 《温病条辨·上焦篇》云: “太阴湿温，气分痹郁而哕者，上焦宣痹汤主之。”宣痹汤由枇杷叶、郁金、射干、豆豉、通草五味药组成。本方是吴瑭根据叶桂治疗某姓“肺气郁”一案整理而来。因其见于《温病条辨》上焦篇，故又名上焦宣痹汤。虽是为治疗上焦湿热所致哕症所立，然而此方可广泛应用于临床，本文主要探讨其治疗湿热咳嗽的应用。 关键词 上焦宣痹汤 湿热咳嗽 临床运用 1 组方特点 1.1 组方源流
上焦宣痹汤虽是由《临床指南医案》某医案遣药中去贝母而定名，但其组方思想可以追溯到仲景的栀子豉汤。栀子豉汤最早见于《伤寒杂病论》，是治疗无形之热郁于胸膈证，症见烦扰不宁，甚则心中懊憹，反复颠倒。栀子苦寒，清热除烦; 豆豉其性轻浮辛散，二药合用以轻宣胸中郁热。叶桂对此方理解透彻，并广泛应用于临床。叶桂认为此方能“解其陈腐郁热”，且常加杏仁、郁金、瓜蒌等药，并云: “宗仲景栀豉汤，一升一降，以开其结。”叶桂运用栀子豉汤治疗上焦郁闭，需微辛微苦，轻清宣泄的思想，利用栀子豉汤化裁治疗肺气膹郁、署湿内侵，脾胃不和等等”[1]。比如，《临证指南医案》中记载: “某，面冷频呃。总在咽中不爽。此属肺气郁。当开上焦之痹。盖心胸背部，须藉在上清阳舒展，乃能旷达耳。”故药用枇杷叶、炒川贝、郁金、射干、白通草、香豉。其中郁金、豆豉宣痹通阳行气，枇杷叶、射干降肺气且化痰浊，一宣一降，畅通上焦郁闭，其中包含了栀子豉汤的组方思想。至于方中为什么没有栀子，笔者认为，《伤寒论·辨阳明病脉证并治》云: “凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与之。”这里的栀子汤是指有栀子一类的方药，因栀子药性苦寒，对平素脾胃虚弱，大便经常稀溏者，应配伍辛温药物一起使用，如栀子生姜汤”[2]。而在上述药物中，多寒凉药物，故去栀子，防其过于寒凉而伤脾胃。 吴瑭在继承叶桂学术思想的基础上，将其发挥。认为此病案中的患者是由于湿热之邪留滞上焦气分，郁阻清阳，肺气失宣，冲逆于喉间所致。故他认为此病病位在“太阴”，病机是气分“痹郁”。因贝母为清润之品，恐其有碍化湿，故去贝母，并定名宣痹汤。 1.2 方义分析
肺位最高，为华盖，主司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，宣发卫气，且肺为娇脏，朝百脉，故无论外感或内伤都容易伤肺。若湿热之邪郁滞于肺，则肺气壅塞不畅，宣降失职，或气逆动膈而为呃逆，或气机郁滞而不行为胸闷，或气逆挟痰上壅而为咯痰，或清气闭郁，气道痹阻，痰气互结而咽喉中不爽，正如《素问·至真要大论》所云:“诸气膹郁，皆属于肺”。湿热郁阻气机，气不开则湿不化，湿不化则诸病难去。
方中射干善降火祛痰;枇杷叶味苦降泄，性寒清热，入肺经善清肺热，降肺气，化痰止咳平喘，入胃经能清胃热，降胃气而止呕逆，故枇杷叶与射干配伍能降气化痰浊。郁金味辛能散能行，入血分能行血凉血，入气分可行气解郁;香豆豉质轻辛散，善宣郁热，则郁金配豆豉，宣痹通阳化浊。《本草纲目》中记载通草“入太阴经，引热下降而利小....... ” [3]，通草善走上焦入肺经，能开泄水之上源而通调水道，引热下降而利小便，故利上焦之湿。正如叶桂所言:.“....或渗湿于热下，不与热相博，势必孤矣。”使湿从下分利，不与热相搏，热自易解。故枇杷叶、射干微苦降逆，郁金、豆豉，微辛通痹，加上通草利上焦之湿，诸药共奏解郁开气，化湿清热之功。本方均为轻请流动之品，具有轻开不伤气，苦泄不损胃的特点，善调肺气而开上痹，大凡肺气膹郁所致诸证，均可酌情应用。
2 湿热咳嗽
2.1 病因病机
湿热咳嗽的病因可大致分为三点。其一， 外感湿热邪气。夏秋季节，阳热尚甚，雨水尚多，由于热蒸湿动，湿热邪气较重，平人易感湿邪，湿邪入里，郁而化热，湿热内蕴，或是外感温邪，复感湿邪，致湿热互结，或是平素体虚，痰湿停聚，又感温邪，致湿热内蕴，正如《温热经纬》云:“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿温。”其二，饮食不节。其人素食辛辣，或肥甘厚味，或素爱饮酒，致湿热内生。其三，情志因素。《素问·举痛论》云: “思则气结” ，思虑太过，气滞水停，郁而化热，故生湿热。而肺处上焦，居位最高，且为娇脏，开窍于鼻，与外界直接相通， 故“温邪上受，首先犯肺”，若温与湿合， 郁而化热，湿热蕴结，或热蒸湿成痰，痰热交阻，闭郁上焦，清阳不舒，肺失宣降，则为咳嗽。其症咳嗽喘促、见发热、汗出，且多见但头汗出，痰稠量多或粘腻，多见口干不欲饮，胸闷纳呆，苔白腻或黄或黄腻，舌质红，脉或濡或滑数。
2.2 治疗原则
叶桂在《幼科要略》中所言“治肺痹以轻开上” ，为肺痹的治疗提供了治疗思路。吴瑭在此基础上，演绎成“治上焦如羽，非清不举” [4]。故治疗上焦湿热咳嗽，宜以微辛以宣透，微苦以肃降为原则。选方方面，若选用清金化痰汤、千金苇茎汤汤虽能化痰却不能宣肺气，用桑菊饮虽能轻宣肺气却不能化痰湿[5]。故选用上焦宣痹汤为治疗湿热咳嗽的主方尤为适宜。 2.3 分证论治
2.3.1 湿重于热
临床表现多为咳嗽声重，咳吐白色泡沫痰， 痰多易咯出，或胸闷纳呆，或口淡口腻，舌苔白腻，脉濡。以宣畅痹郁，清利湿热为治法。方药可选择上焦宣痹汤合三仁汤加减。以上焦宣痹汤为主方，能宣畅上焦闭郁的气机以止咳。现见湿重于热，故合三仁汤，更能宣畅三焦气机，清利湿热，以助肺气宣降以止咳。
2.3.2 热重于湿
临床表现多为咳喘气热，吐黄稠痰，胸闷脘痞，舌红苔黄腻，脉滑数。治疗主以宣痹，佐以透热方药可选择上焦宣痹汤加桑叶、薄荷等。叶桂说“清邪在上，必用轻清气药， 如苦寒治中下，上结更闭。”因此对于上焦热盛，用轻清流动之品较为适宜。在上焦宣痹汤的基础上加上桑叶、薄荷等，更能清透上焦郁热。
2.3.3 痰热聚盛
临床表现多为咳喘气喘，吐黄稠痰，胸膈满闷，或咳则胸痛，苔黄腻，脉浮滑。治宜清化热痰，宽胸散结。方药宜选择上焦宣痹汤合小陷胸汤加减。这多由于失治或勿治，导致上焦湿热俱甚，热蒸湿为痰，导致痰热互结，停于心下，出现痰热互结的结胸证的症状，故合小陷胸汤，增强通上焦之痹的力量。据气机闭郁程度，可酌情加桔梗、枳壳等药物。
3 病案
3.1 病案资料
朱某，女，64岁。于2017年11月6日初诊，咳嗽1周有余，咳嗽声重，有少量白痰。眼眵多且偏稀。胸闷气紧。二便不调。舌红偏暗，苔微白膩，寸脉滑。证为上焦湿热郁闭，肺失宣降，治宜轻宣上焦，宽胸止咳。处方:枇杷叶15g，射干10g,郁金15g,通草10g，淡豆豉10g,枳壳15g,桔梗3g,前胡15g,苦杏仁15g,矮地茶20g,化橘红10g,青皮10g,桃仁10g。
患者于2017年11月13日复诊，见咳嗽、胸闷气紧的症状明显减轻。眼眵多、稀的症状消失。仍见咯少量白痰。舌尖红，苔薄白，微腻，脉微数。用药在初诊基础上，增强透热的力量。处方: 枇杷叶15g，郁金15g,通草10g， 淡豆豉10g，焦栀子10g，黄芩5g，枳壳10g，桔梗3g，法半夏10g，竹茹10g，前胡10g,苦杏仁10g， 矮地茶20g。
3.2 讨论
本病案总结与郭尹玲老师的门诊病例。初诊时，该病人因湿热郁闭上焦，所以出现一系列上焦的病变，其中以湿热阻滞，肺失宣降的咳嗽为主。兼有湿热郁遏，气机不展，出现胸闷气紧：湿热蒙蔽于上，见眼眵多且稀。湿聚成痰，且热邪未深，故只咳少量白痰。二便调，提示湿热之邪未伤及中下二焦。舌红，苔微白腻，寸脉滑，提示湿热郁闭上焦。此时病位在上焦，且湿热之邪尚轻，故宜微苦微辛以宣通上焦，恢复肺气的宣发与肃降，佐以宽胸理气，“气化则湿亦化”。故处方以上焦宣痹汤原方为主方，轻开上焦闭郁。少量桔梗配伍枳壳，既宽胸理气，以助湿化，又为引经之药，载药上行。苦杏仁，“功专降气”，兼能宣发[6]，故既止咳平喘，又能助宣畅上焦，前胡、矮地茶助化痰止咳平喘。化橘红、青皮燥湿健脾行气见患者舌质偏暗，考虑湿热阻滞气血运行，血停成瘀， 故加桃仁，活血化瘀，兼止咳平喘。复诊时，见咳嗽、胸闷气紧症状减轻，眼眵多且稀的症状消失，脉微数不滑，提示湿邪已去大半。舌尖红，提示郁热未除。故在初诊的处方上加焦栀子，少量黄芩，以清透上焦郁热。恐射干较寒凉，有碍肺气宣发，并伤及脾胃，故去之。又恐辛燥化热，故易化橘红、青皮为法半夏、竹茹，化痰降逆。未见舌质暗，故去桃仁。
4 小结 综上所述，上焦宣痹汤微辛微苦，既能轻宣肺气，又能化湿浊，通过化裁、合方，对于治疗湿热咳嗽有良好的临床疗效。值得注意的是，由于湿热互结，如油入面，所以具有缠绵性，一般病程较长，切忌用收涩止咳药，以免闭门流寇，也需与内伤久咳进行鉴别。 参考文献 [1]陈克正.叶桂诊治大全:叶桂医案研究[M].第2版，北京:中国中医药出版社，2013. 90 [2]李赛美，李宇航.伤寒论讲义[M]. 第3版.北京:人民卫生出版社，2016. 73 [3]唐德才，吴庆光.中药学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2016. 59，89，159, 225，269 [4]喻平瀛.叶桂治肺痹的特色[J].中国中医学基础杂志，1987，08: 60-61 [5]王雷.论上焦宣痹汤治疗湿热咳嗽之机理[J].医学信息，2014, 26: 202 [6]周祯祥，唐德才.中药学[M].第10版.北京: 中国中医药出版社，2016. 320
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