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清则下利，故可治疗肾炎的水肿、蛋白尿。白花蛇舌草清热解毒，活血利水，有增强白细胞及网状内皮细胞的吞噬功能，可抑制免疫炎性反应，改善细胞膜的通透性，从而消除水肿、蛋白尿。车前草清热利湿消肿，对肾炎的水肿、高血压、血尿有较好的疗效。益母草活血止血，利水消肿，可以改善肾脏微循环，改善细胞膜的通透性，对血尿、蛋白尿有明显的改善作用。石韦、冬葵子、白茅根清热利水，止血消肿，是治疗肾炎的良药。 4.解毒化瘀利水方 组成与用法：蒲公英、野菊花、忍冬藤、紫花地丁各15g，丹参20g，车前草12g。每日1剂，分2次服。 功用评述：清热解毒，活血化瘀。方中公英、野菊花、紫地丁、忍冬藤均有较强的清热解毒作用，对多种病原微生物有抑制和杀灭作用，四药合用，相得益彰；车前子利水消肿；丹参活血化瘀，有显著扩张小血管，改善肾脏血液循环，促进组织修复和再生之功，促进肾脏内的凝血和纤维蛋白的溶解。证诸临床，其在尿常规检查及爱迪氏计数方面，明显优于对照组(P＜0.001)。表明该方更能促使急性肾炎患儿的早日痊愈。 5.急性肾炎合剂 组成与用法：女贞子、旱莲草、生地、丹参、小蓟、白茅根、连翘、茯苓、黄芪、石苇各15g，当归6g，甘草3g。每日1剂，分2次服。 功用评述：清热利水，活血化瘀，凉血止血。方中女贞子、旱莲草、生地益肾养阴，凉血止血；丹参、小蓟、白茅根活血化瘀，凉血止血；连翘、茯苓、石苇清热利水，化湿消肿；黄芪益气行水；当归活血化瘀；甘草解毒清热。诸药合用，使利水而不伤阴，止血而不留瘀，适用于急性肾小球肾炎热毒未尽，气阴两伤者。 [辨证论治评述] 综观现代中医学对本病的临床研究进展，本病的病机关键是风邪外袭或疮毒内侵，致肺脾肾三脏气化功能失调，津液输布失常，而致水液泛溢肌肤，故治疗***当以疏风宣肺、化瘀通络、利水化湿为主。方一重在疏风清热凉血，利水化湿消肿，适用于肾炎急性期伴有表证病儿。方二以祛风解毒、化瘀通络、利水化湿见长，适用于本病湿邪偏重、水肿明显者。方三重在清肺利湿，消肿解毒，适用于湿邪久蕴、化热化火的证候。方四侧重清热解毒，活血化瘀，适用于本病热毒蕴郁，瘀阴络脉，水道通调失司，开合不利的患儿。方五重在清热养阴，补肾益气，化瘀止血，适用于风热伤络、气阴两伤的病症。诸方应用当随症审视，灵活加减用药如下：①咽喉疼痛者，酌加金银花、射干、金果榄；②恶心呕吐者，加藿香、白豆蔻、陈皮；③尿血明显者，加小蓟、白茅根、三七；④蛋白尿者加鹿衔草、薏苡仁、玉米须；⑤高血压者，加夏枯草、钩藤、茺蔚子；⑥镜下血尿迁延不已者，加一枝黄花、金银花、白芍药等。 二、专药选用 1.肾炎片 [浙江天一堂药业公司.ZZ-3138-浙卫药准字(1996)第030701号] 主要成分：一枝黄花、马鞭草、白茅根、葫芦壳、白前、车前草。 功用与药理：清热解毒，利水消肿。现代药理研究认为，本品对一些常见病菌如金黄色葡萄球菌等都有较强的抑制及杀灭作用。可防止感染的进一步发展，抑制免疫反应所造成的肾脏非特异性炎症的扩展；防止肾功能损害，减少蛋白漏出；防止血浆中的蛋白及胶体渗透压的下降；防止某些炎症介质的释放，降低全身毛细血管的通透性，防止血浆渗出，有利于水肿的消退，并可以缓解肾脏小血管痉挛，提高肾脏血流量，改变肾脏缺血状态，有利于水肿的消退及肾功能的恢复。同时，本品还有止血活血散瘀等作用，有利于血尿的消除。 用量与用法：每次3～4片，每日3次，口服。 2.肾复康胶囊 [中国吉林敦化市制药厂.吉卫药准字(1990)630035号] 主要成分：土茯苓、生槐花、白茅根、藿香等。 功用与药理：益肾化浊，通利下焦。方中土茯苓利水渗湿，能影响肾小管对钠的重吸收，增加钠的排出量，具有利尿、抗炎作用。白茅根、生槐花凉血上血，能降低血管通透性，增加毛细血管抵抗力，改善血管壁功能，具有止血作用。藿香芳香化浊，能抗病原微生物，且有解痉的功能，又有促进消化的功效。药理证实，本品有增加肾小球滤过作用，并改善血管功能而有止血效用，同时有增强免疫功能的作用。 用量与用法：每次2～3粒，每日3次，口服。 3.肾炎四味丸 [武汉市东山制药厂.武汉市医药工业研究所研制方] 主要掣梗胡枝子、黄芪、石韦、黄芩。 功用与药理：健脾益肾，消肿利尿，清热解毒，活血化瘀。方中主药胡枝子所含黄酮甙可增加尿素及氯离子的排出。药理证实，本品对氯化汞引起的实验性肾损伤有一定保护作用，可明显降低其所造成的大鼠全血非蛋白氮值。具有护肾利尿用途。用于性肾炎属于脾肾亏损并湿热之证。 用量与用法：每次4片，每日3次，口服。 附：西医药治疗 1.一般治疗 症状较重应卧床休息1～2周，尿常规检查正常≥3月可恢复体力活动。尿少水肿病儿应少盐或无盐饮食，氮质血症期予低蛋白饮食。 2.控制感染 青霉素5万u/kg?d，分2次肌注，疗程10～14日；过敏者改用红霉素或洁霉素。 3.对症治疗 ①利尿：明显水肿可予速尿1mg～2mg/kg.次，口服。尿量显著减少有氮质血症可用2mg～5mg/kg.次，肌注或静注。②降压：硝苯吡啶0.25mg/kg，口服或舌下含服，每日3次。如有高血压脑病，可静滴硝普钠或口服卡托普利，抽搐者静注安定。 主要参考文献 1.吴允耀,等.急性肾小球肾炎三期辨证心得.见:赵东升主编.当代名医诊治秘验.北京:中国医药科技出版社,1996:354. 2.王万春.清肾利水汤为主治疗小儿急性肾炎235例.中国中西医结合杂志,1991;11(1):57. 3.韦能定.祛风通络利肾汤治疗急性肾小球肾炎30例.浙江中医杂志,1995;30 (11):50 4.刘殿青.四草清肾汤治疗急性肾炎44例.陕西中医,1994;15(11):438. 5.齐静,等.小儿急性肾炎的中西医结合治疗对比观察.辽宁中医杂志,1999;26(2):73. 6.韦俊,等.急性肾炎合剂治疗小儿急性肾炎临床研究.中西医结合儿科杂志,1993;(12):733. 慢性肾小球肾炎 [概述] 慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)是各型肾小球病变缓慢进展出现持续肾功能减退的一组临床综合征。为慢性肾功能衰竭最常见的原因。临床特点是病程＞1年、蛋白尿、血尿、水肿和高血压等。儿科临床较少见，发病机理多数认为与免疫反应有关。 [辨病] 一、辨病简析 本病以浮肿、少尿、倦怠恶心、贫血等为主要临床表现，可归属于中医学“阴水”等范围。病因多系外邪侵袭，脾肾虚损等所致。病机关键为肺脾肾三脏虚损，津液精气失调，瘀血流注络脉；病位在肾，与心、脾、肺、膀胱、三焦关系密切。本病以虚为主，本虚标实，病程迁延难愈。 二、诊断要点 1.有持续＞1年的蛋白尿，血尿，水肿，伴不同程度的肾功能不全和/或持续性高血压。 2.可有面色苍白，食欲不振，乏力倦怠，发育迟缓，营养不良等。 3.尿蛋白阳性，红细胞常＞3～5个/HP；贫血，血沉增块，血浆总蛋白降低。 4.双肾B超可见双肾缩小，同位素肾图呈功能受损型。 5.必须排除其他慢性肾脏疾病。必要时做肾穿刺活检，以指导治疗和判断预后。 [论治] 一、专方辨证论治 1.参芪枯草汤 组成与用法：黄芪、益母草各20g，党参、菟丝子、白术、泽泻各10g，夏枯草、蝉蜕、仙灵脾各15g。每日1剂，清水煎，分2次服，45日为1疗程。 功用评述：温肾益气，活血散瘀。方中黄芪、党参益气健脾利湿；仙灵脾、菟丝子温肾健脾摄精；白术、泽泻、蝉蜕健脾利湿退肿；夏枯草清热散结；益母草祛瘀利水。本方补中寓通，通中寓养，泄浊而不伤正，温肾而不伤阴，适用于小儿慢性肾炎本虚标实、虚实夹杂病者。 2.升阳益胃汤 组成与用法：柴胡、防风、羌活、独活各3g，姜半夏、茯苓、陈皮、炒白术、炒白芍、党参、黄芪各6g，黄连2g，泽泻9g。每日1剂，清水煎分服。 功用评述：升阳益胃，清热利湿。方中柴胡、防风、羌活、独活升阳以燥湿；白术、茯苓、半夏、陈皮健脾以化湿，湿去则阳气升发；黄连清内蕴之热；泽泻引湿热下行；黄芪、党参、甘草补益肺脾之气；芍药敛阴和血，并节制柴胡、防风、羌独活辛燥耗散之性。全方升阳益脾，清热利湿，补中有清，升中有利，扶正与祛邪并施。方以升阳为主，升阳即升清；名虽益胃，其实益脾，立足于斡旋中州，使中流砥柱有权，则肾精固藏不泄。用于脾虚湿热的本病患者，对消除蛋白尿及细胞均起到良好作用。经临床观察本方在蛋白尿转阴及血尿消失时间方面均明显优于对照组(P＜0.01)，实为治疗本病的理想方剂。 3.参芪三草汤 组成与用法：黄芪15g，太子参、白术、怀山药、益母草、车前草、薏苡仁、生地、丹参、菟丝子、川断各10g，白花蛇舌草20g。每日1剂，清水煎，分2次服。 功用评述：健脾益肾，清利通络。方中太子参、黄芪、白术、山药补气健脾；白花蛇舌草、薏苡仁、车前草祛除湿浊；益母草、丹参、生地活血化瘀、利水消肿；菟丝子、川断益肾固精。现代药理研究表明，太子参、黄芪、白术、生地、山药、丹参等，有提高人体免疫功能作用，增加肾血流量，改善肾脏的微循环，且有抗炎作用。诸药合用，补而不滞，补中有通，通中有养，泄浊而不伤正，从而达到补脾肾而固护正气，祛湿瘀而导邪外出的目的。 4.益母宁肾汤 组成与用法：益母草15g，白花蛇舌草、鱼腥草、土茯苓、车前子、茜草根、大蓟、小蓟各10g，赤芍、丹参各9g，白茅根20g，甘草5g。每日1剂，清水煎，分2～3次服。 功用评述：清热解毒，化瘀止血。方中赤芍、丹参、益母草、茜草根意在活血化瘀，行血止血。白茅根、大蓟、小蓟凉血止血，配入白花蛇舌草、鱼腥草、土茯苓清热，解毒，利湿。药理研究表明，凉血化瘀药赤芍、丹参、鱼腥草能改善血液流变学以及抗血栓的形成，改善微循环，对体液免疫和细胞免疫有一定的调节作用，而止血药如大小蓟、茜草、白茅根能使局部血管收缩而止血，增加血液中的凝血酶；白茅根能改善血管壁功能，增强毛细血管对损伤的抵抗力，降低血管通透性；大小蓟能抑制纤溶酶的活性；而茜草具有促进血凝的一面，又有促使血块溶解的作用，有利于止血而不留瘀。清热解毒药蛇舌草能刺激网状内皮细胞增生，吞噬能力增加，促进抗体形成，刺激嗜银物质倾向于致密化改变等，从而达到抗菌消炎的目的。鱼腥草所含鱼腥草素能使体内备解素的浓度增加，从而提高非特异性免疫力来抵御病原侵袭。诸药合用，对于湿热内侵、热毒蕴阻肾络所致小儿迁延性肾炎血尿的治疗，确有良效。 5.黄芪玉须汤 组成与用法：生黄芪20g，薏苡仁、红枣、泽泻、玉米须、白茯苓、金橘饼、怀山药各15g，生白术、汉防己、萸肉各10g。每日1剂，清水煎，分3次服。 功用评述：健脾益气，利水消肿。方取黄芪托毒败疮，排脓止痛和益元补气的功用，药理研究表明其能增强机体抵抗力，有利尿作用，能消减慢性肾炎患者的尿蛋白；薏苡仁、汉防己、泽泻渗湿消肿排脓；金橘饼、茯苓、白术健脾益气，以助消化；山药、萸肉益肾滋液；更入玉米须甘平无毒，有利尿消肿益肾之效。诸药合用，相得益彰。本方根据岳美中治肾炎经验方，加重了健脾益气之品，突出“脾为水之制，脾旺则能运水”之旨，以达到利水消肿的目的。用治脾虚不摄，精微下泄所致长期蛋白尿，颇具良效。 [辨证论治评述] 综观现代中医学对本病的临床研究进展，本病的病机关键在于客邪侵袭，脾肺肾三脏虚损，津液精气失调，瘀血流注经脉所致，故治疗***当以补肾健脾宣肺，行瘀利水祛邪为主，并视其寒热湿瘀、脾肾阴阳、标本虚实的不同酌情选方遣药。方一重在温肾益气，活血散瘀，适用于小儿慢性肾炎本虚标实、虚实夹杂者。方二重在升阳益胃，清热利湿，对本病脾虚湿滞、久郁化热的证候较为适宜。方三健脾益肾，清利通络，可用于本病脾肾两虚、湿热郁阻的病儿。方四重在清热解毒，化瘀止血，适用于本病湿热内侵、肾络瘀滞、血不归经而见血尿迁延不已的患儿。方五重在健脾益气，利尿消肿，对本病脾虚不摄、精微下泄所致的长期蛋白尿颇具良效。以上诸方各有侧重，临床应用贵在灵活掌握，随症加减大致如下：①气阴两虚者，酌加生黄芪、白芍药、太子参、山药；②脾肾阳虚者，加淫羊藿、巴戟天、桑螵蛸；③肝肾阴虚者，加制首乌、生地黄、墨旱莲；④反复感冒者，加柴胡、防风、五味子；⑤合并支气管感染者，加连翘、鱼腥草、浙贝母；⑥尿红细胞增多者，加琥珀、血余炭、蒲黄炭；⑦顽固蛋白尿者，加桑螵蛸、金樱子、芡实；⑧严重浮肿者，加猪茯苓、泽泻、车前子；⑨血压高者，加钩藤、地龙、水蛭；⑩氮质血症者，加生大黄、牡丹皮、刘寄奴等。 二、专药选用 1.肾炎舒片 [吉林省龙潭山制药厂.卫药准字(1990)Z-10号] 主要成份:苍术、茯苓、白茅根、防己、生晒参等。 功用与药理：益肾健脾，利水消肿。方中苍术健脾燥湿，升阳利水；茯苓健脾除湿，促脾胃运化；白茅根味甘性寒，清利湿热、利尿止血；防己祛风利水，通络降压，止痛消肿；生晒参补五脏元气，健脾补肺，益气生津。诸药合用，祛风利尿，补肾健脾。 用法与用量：每次6片,每日3次,口服。 2.保肾康 [成都亨达制药厂.川卫药准字(1990)第005408号] 主要成份:川芎嗪。 功用与药理:活血益肾。药理研究表明，本品具有抗凝，抗血小板聚集，解除肾小血管痉挛和增加肾血流量和冠脉血流量等作用。 用量与用法：每次1～2片,每日3次,口服。 附：西医药治疗 1.一般治疗 注意休息，切忌劳累，重者应卧床休息。适当限制钠盐摄入量，可予生物效价高的动物蛋白，重者减少蛋白和磷摄入。 2.治疗原发肾病，如有活动病变存在而肾功能尚未达到慢性衰竭程度，可予肾上腺皮质素和免疫抑制剂治疗，以控制病变。 3.降低肾小球高滤过 包括限制蛋白摄入，控制高血压，降低蛋白尿，如使用血管紧张素转换酶抑制剂、非激素类抗炎药等。 4.肾功能不全治疗 参见本章“慢性肾功能衰竭”。 主要参考文献 1.吕行高.自拟参芪枯草汤治疗小儿慢性肾炎30例.陕西中医,1995;16(8):343. 2.盛丽先.升阳益胃汤治疗小儿迁延性肾炎疗效观察.四川中医,1994;12(7):47. 3.陈建平.参芪三草汤治疗小儿慢性肾炎31例.浙江中医杂志,1991;(1):14. 4.吕萍.中药治疗小儿迁延性肾炎血尿.新中医,1997;29(9):44. 5.黄景.岳美中治疗小儿慢性肾炎经验方的应用.浙江中医药杂志,1988;(12):544. 肾病综合症 [概述] 肾病综合症(nephrotic syndrome,NS)是多种病因引起的肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高，大量血浆蛋白自尿中丢失的一组综合征。临床以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂蛋白血症和不同程度的水肿为特征。好发于学龄前小儿，男女之比约为2～4:1。预后取决于病理类型，多数良好，极易复发。病程迁延数年，或发展为肾功能不全，严重影响小儿健康。其发病与T淋巴细胞功能紊乱有关，体液免疫介导也是可能原因之一。 [辨病] 一、辨病简析 本病以全身浮肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症等为主要临床表现。可归属于中医学“水肿”、“虚劳”等范围。病因为劳倦损伤脾胃，感受风寒湿热所致。病机关键为肺脾肾三脏虚损，风热湿毒瘀滞，藏精化气功能失调；病位在肾，与心、脾、肺、三焦、膀胱关系密切。本病病程迁延，大都本虚标实，本虚为主，或由实致虚，由阳转阴。 二、诊断标准 [参考《儿科疾病诊疗标准》] 1.肾病综合症 ①大量蛋白尿＞3+，24小时＞0.1g/kg或3g，持续＞2周;②血浆白蛋白＜30g/L；③胆固醇＞5.7mmol/L；④浮肿可轻可重。以上①②为必具条件。 2.原发性肾病综合征 除外继发于全身疾病(如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等)或临床上诊断明确的肾炎(如链球菌感染后肾炎及急性肾炎等)所致的肾病综合症表现者。 ⑴单纯性肾病 根据激素治疗8周后的效应分为：完全效应(对激素敏感)、部分效应(对激素部分敏感)、无效应(对激素不敏感)。对激素耐药、依赖或复发者统称难治性肾病。 ⑵肾炎性肾病 ①尿检红细胞>10个HP(2周内3次以上离心尿检查)；②反复高血压，学龄儿童＞17.33/12.00kPa，学龄前儿童＞16.00/10.67kPa，并除外激素所致者；③持续性氮质血症，BUN>10.7mmol/L，并除外血容量不足所致者；④血补体C3 反复降低。以上具备任何1项即属肾炎性肾病。 [论治] 一、专方辨证论治 1.固本行水汤 组成与用法：黄芪40g，桑寄生、山药各20g，薏苡仁、白术、茯苓各15g，泽泻、党参、桃仁、丹参、生地各10g，甘草3g。每日1剂，清水煎，分2次服。 功用评述：固肾健脾，化瘀利水。方中黄芪、党参、茯苓、白术、甘草健脾祛湿；薏苡仁、泽泻醒脾利水；丹参、桃仁活血化瘀；桑寄生、山药固肾祛湿。现代药理研究表明，黄芪含有多种氨基酸，能改善血液循环及营养状况，使坏死组织恢复活力，提高免疫功能；丹参、桃仁可抑制血小板粘附和聚集，降低胆固醇，降低血液粘稠度，从而改善血液循环；党参、白术亦有调节免疫功能的作用。所以固本利水汤有增强机体免疫力，调整免疫功能紊乱，改善血液循环，从而利于肾脏修复和痊愈。 2.扶元益肾汤 组成与用法：党参10g～15g，黄芪15g～30g，肉桂3g～6g，白芍6g～12g，茯苓10g～20g，赤芍6g～12g，川芎5g～10g，水蛭3g～6g，阿胶10g～15g(另烊)，熟地10g～15g，紫河车3g～6g(另吞)，附子5g～10g，干姜5g～10g，枸杞5g～15g。加水800ml～1000ml，煎至150ml～300ml，分2～3次温服。每日1剂，3月为1疗程。 功用评述：扶正祛邪，温补肾阳，活血化瘀，利尿消肿。方中黄芪、党参补气培本以扶正气；肉桂、附子、干姜温补肾阳；紫河车、熟地、枸杞滋补精气；赤芍、川芎、水蛭、茯苓活血化瘀，利水渗湿。药理研究表明，黄芪对免疫系统作用很强，可使血液中多核粒细胞增加，增强网状内皮系统功能；对血浆、肝、脾中cAMP、cGMP含量与比值起双向调节作用,促进B细胞增生，抗体产生增多，促进淋巴细胞转化；增强辅助性Ｔ细胞活性，削弱抑制性Ｔ细胞活性；有利尿作用，延迟蛋白尿和高胆固醇血症的发生，加快尿蛋白转阴；并作用于核酸代调，使血红蛋白、血清总蛋白、白蛋白浓度提高；还抑制血小板聚集，拮抗激素的免疫抑制作用。党参可提高巨噬细胞吞噬能力，增加血浆和脾脏cAMP含量，增加血浆皮质酮含量，部分拮抗地塞米松引起的血浆皮质酮下降。茯苓明显提高单核--吞噬细胞功能，拮抗强的松的免疫抑制作用，促进体液免疫，增强Ｔ细胞功能，激活补体C3 、C5 和B因子，并有明显的利尿保钾作用。熟地黄可对抗地塞米松对垂体--肾上腺皮质的抑制，缓解肝细胞对皮质醇的分解，提高细胞免疫功能，促进健康肾脏的代偿，改善受损肾脏的功能。 3.温肾利水方 组成与用法:黄芪12g，太子参12g，泽泻12g，大腹皮10g，山药12g，菟丝子12g，桑白皮6g，猪苓12g。每日1剂，每剂浓煎至150ml～200ml，分4次口服，6周为1疗程。 功用与评述：温肾健脾，化气利水。方中黄芪，太子参、山药健脾益气，生津止渴；菟丝子温肾化气；泽泻、猪苓、大腹皮清利湿热、利水消肿。诸药合用，能使肺、脾、肾三脏功能相互协调制约，共奏脾肾双补，兼以利水消肿。临床研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组，降低24小时尿蛋白量、提高血清蛋白电泳的蛋白量也优于对照组(P＜0.01)。 4.健脾益肾汤 组成与用法:黄芪10g～20g，茯苓6g～10g，白术6g～9g，仙灵脾6g～9g，菟丝子6g～9g，五味子4g～5g，女贞子6g～10g，芡实6g～10g，炙甘草6g。每日1剂，2月为1疗程。 功用评述：益气健脾，补肾利湿。方中黄芪、茯苓、白术、炙甘草益气健脾利湿；仙灵脾、菟丝子、女贞子、芡实、五味子补肾利湿。药理研究表明，白术可提高白细胞数，增强网状内皮系统吞噬功能，提高淋巴细胞转化率和玫瑰环生成率，促进非特异性免疫和细胞免疫；并有增加白蛋白，纠正球蛋白/白蛋白比值的作用；增强垂体--肾上腺皮质功能；其利尿作用以排钠为突出。甘草有促肾上腺皮质素样作用，但对垂体的促肾上腺皮质素无影响；还有去氧皮质醇盐皮质素样作用，且拮抗糖皮质素引起的促肾上腺皮质素合成的抑制；抑制巨噬细胞对抗原的处理和抗体的产生，同时又能促进免疫，是一味十分理想的免疫调节剂。仙灵脾能明显增加免疫器官脾脏的重量和性腺器官睾丸、垂体前叶、卵巢、子宫的重量，增强细胞免疫功能，显著增加血浆睾丸酮的含量，并有降血脂，抗炎，抗自由基等作用。女贞子具有显著的免疫增强作用，提高肺、肾脏cAMP含量和cAMP/cGMP比值,降低过氧化脂质，升高白细胞，降低胆固醇和甘油三酯，并抑制毛细血管通透性的增高，对炎性肿胀有明显的抑制作用。 5.调免活血汤 组成与用法:生黄芪30g，白术、防风各6g，知母、蒲公英各15g，生地黄、柴明、茯苓、丹参、益母草各12g，山茱萸、牡丹皮、红花、甘草各6g。每日1剂，3月为1疗程。 功用评述：益气滋阴，清热化瘀。方中玉屏风散补益脾肺，扶正祛邪；知柏地黄丸滋阴降火，清利湿热；丹参、红花、益母草、蒲公英活血化瘀，利尿解毒。临床和实验研究证实，补气、养阴中药均有增强细胞免疫作用，而且相互间并不重叠。方中柴胡所含柴胡皂甙通过刺激肾上腺皮质素的释放，增强肾上腺皮质功能；还通过5－羟色胺等神经递质拮抗地塞米松对垂体--肾上腺皮质的抑制，使血浆皮质酮增加；并具有激活抑制性和辅助性T细胞活性，以及增强体液免疫的作用；对类固醇激素引起的红细胞膜脆性增强、变形性降低有保护作用，且降低血胆固醇浓度，明显抑制蛋白尿；肾小球足突上皮细胞融合也明显改善。 [辨证论治评述] 综观现代中医学对本病的临床研究进展，本病的病机关键在于肺脾肾三脏虚损，风热湿毒瘀滞，藏精化气功能失调，治疗***以祛邪解毒，化湿利水，益肾祛瘀，固本培元为主，并视其正邪盛衰、阴阳标本的不同酌情选方遣药。方一以益肾健脾为主，化瘀利水为辅，适用于本病脾肾两虚的证候。方二以温阳补肾、益气活血、祛邪利水组合成方，是治疗肾炎性肾病肾虚精衰、气虚血瘀、邪恋水聚的有效良方。方三温肾健脾，化气利水，对脾肾同病、水湿困阻的小儿单纯性肾病尤为适宜。方四侧重益气健脾，补肾利湿，可用于脾肾气虚、水肿明显者的单纯性肾病。方五主用益气滋阴，清热化瘀，以调整免疫为主要治疗目的，适用于肺脾肾气阴两虚、瘀热内停、免疫功能紊乱的病儿。以上五方均以补益脾肺肾为主，因水湿、瘀血、热毒与阴虚、气虚、阳虚的轻重不同进行组方，临床应用时尚须灵活掌握，随症加减用药：①长期蛋白尿者，酌加蝉衣、桑螵蛸、淫羊藿；②尿有管型者，加冬虫夏草；③尿有红细胞者，加丹参、当归、白茅根、玉米须、浮萍；④低蛋白血症者，加阿胶、鳖甲；⑤血沉快、胆固醇高者，加水蛭粉；⑥便秘腹胀，加生大黄、番泻叶；⑦咽喉肿痛者，加蚤休、金银花、荠菜；⑧水肿明显者，加防己、大腹皮、葶苈子；⑨尿频涩痛者，加鱼腥草、败酱草、翻白草；⑩腰酸痛者，加萆 、桑寄生、巴戟天、薏苡仁；⑾形寒肢冷者，加仙茅、仙灵脾、当归、鸡血藤等。 二、专药选用 1.金水宝胶囊 [江西金水宝制药有限公司.卫药准字(1989)Z-18号] 主要成分:新鲜冬虫夏草经分离，纯化，人工发酵培养，加工而制得虫草菌胶囊。 功用与药理：补肾保肺，补精益气。现代研究表明，本品能降低血清胆固醇和甘油三脂的含量，并能使高密度脂蛋白胆固醇上升，降血压，抑制血小板聚集，明显提高机体单核--巨噬细胞的吞噬功能和耐缺氧作用，且能增强机体免疫功能，对肿瘤的生长还有一定的抑制作用。 用量与用法：每次1～2粒,每日3次,口服。 2.肾炎消肿片 [辽宁省桓仁中药厂.卫药准字(1990)Z-15号] 主要成分:苍术、陈皮、南五加皮、茯苓、淡姜皮、大腹皮、西瓜皮、泽泻、黄柏、椒目、益母草等。 功用与管理：健脾渗湿，利水消肿，理气宽中。方中苍术、陈皮、茯苓、淡姜皮健脾渗湿；南五加皮、大腹皮、西瓜皮、泽泻、黄柏、益母草、椒目利水消肿。经临床研究证实，本品有增强肾小球滤过率和提高免疫功能的作用，对肾脏损害的修复作用较强，能明显提升血色素及血浆白蛋白，明显降低尿蛋白含量、血尿素氮、肌酐及血胆固醇。 用量与用法：每次3片,每日3次,口服；4周为1疗程,连用3疗程。 3.肾炎温阳片 [辽宁省桓仁中药厂。卫药准字(1990)Z-14号] 主要成分:黄芪、生晒参、党参、附子、肉桂、木香、茯苓、葶苈子、南五加皮、大黄等。 功用与药理：温肾健脾，化气利水。方中人参、黄芪甘温大补元气，有升阳固摄的作用；附子为大辛大热之品，是温补肾阳要药，与黄芪合用为古方芪附汤，有益气温阳利尿的协同功效；党参、茯苓益气健脾渗湿；黄芪、茯苓、葶苈子并用，利尿退肿作用更为显著。药理证实，本品可强心，利尿，增强体质功能，能减少蛋白尿，降低血尿素氮、肌酐和胆固醇，提高血浆蛋白总量。 用量与用法：每次3片,每日3次,口服；4周为1疗程,连服3疗程. 附：西医药治疗 1.一般治疗 高度水肿、低血容量和感染病例需卧床休息，限制钠盐。大量蛋白尿病例应适当减少蛋白摄入量。补充维生素D、B6、C、E和钙、锌。 2.利尿 水肿明显者给双氢克尿噻2mg～5mg/kg?d，螺内酯3mg～5mg/kg?d，分3次服;或速尿1mg～2mg/kg?d。对显著白蛋白低下，血容量可能不足者，先静滴人血白蛋白0.5 ～1.0g/kg，继之滴注速尿；也可用低分子右旋糖酐5ml～15ml/kg加入速尿1mg～2mg/kg，1～2小时内静滴,每日1次,连用数日,并注意纠正失钾。顽固性水肿病例可坐于水深及颈的恒温(34℃)水浴桶内,每次4小时,具有利水利钠效果。 3.激素 为首选药。常用强的松1.5mg～2mg/kg?d(<60mg/d)，分3次服，共4～8周(或尿蛋白阴转后3周);继而改用2mg～3mg/kg，隔日早餐后服，然后每2～4周减量10％～20％。初治者疗程6月(中程);耐药、复发或依赖者＞9月(长程)。初始8周治疗无效者为耐药，原剂量可延长至10～12周;也可用激素静脉冲击，甲基强的松龙15mg～30mg/kg，或地塞米松 0.5mg～1mg/kg?d，加入5％葡萄糖液100ml～200ml静滴,每日或隔日1次,共3次；48小时后用强的松1.5mg～2mg/kg隔日顿服。冲击疗法常见副作用有面红、心动过速、高血压、上消化道溃疡等。 4.免疫抑制剂 加用或换用指征为难治性肾病,激素毒副作用显著者。①环磷酰胺:口服2mg～2.5mg/kg?d，疗程8～12周;静脉冲击,8mg～15mg/kg.30分钟内静滴,2日1疗程,间隔3～4周,连用4～6疗程。毒副反应有白细胞减少、秃发、肝功受损、出血性膀胱炎、青春前期男性腺损伤。②苯丁酸氮苄：口服0.2mg/kg?d,<8周,总量<100mg/kg。注意毒副作用。③雷公藤多甙：1mg/kg?d,分2～3次服,连用12周,间歇12周,以上均可与强的松同服。 5.辅助治疗 ①继发感染者用1～2种抗生素,忌用氨基糖甙类;②经常伴发感染者可用免疫增强剂如左旋咪唑;③高凝状态者可服用潘生丁5mg/kg?d,或藻酸双脂钠等;④顽固蛋白尿者可用消炎痛1mg～2mg/kg?d,或卡托普列1mg～1.5mg/kg?d等。 主要参考文献 1.夏应和,等.中西医结合治疗小儿难治性肾病32例.新中医,1996;(9):29. 2.范定光,等.中西医结合与肾上腺皮质激素对比治疗小儿原发性肾病综合征118例.中国中西医结合杂志,1998;18(3):168. 3.张霞,等.中西医结合治疗小儿单纯性肾病综合征26例.中国中西医结合杂志,1999;19(6):368. 4.杨振邦,等.中西医结合治疗小儿肾病综合征48例.疗效观察.北京中医,1995;(1):32. 5.朱辟僵,等.中药为主治疗小儿难治性肾病及有关疗效观察.辽宁中医杂志,1998;25(12):560. 乙型肝炎病毒相关性肾炎 [概述] 乙型肝炎病毒相关性肾炎(hepatitis B virus-associated glomerulonephritis,HBVGN) 是指伴有HBV抗原血症并在病变肾组织中检测到HBV抗原的肾炎。其主要病理类型为膜性肾病，临床表现为持续蛋白尿、血尿和肾病综合征。以2～14岁儿童多发，预后较好，少数进展为慢性肾功能不全，发病可能与免疫复合物沉积于肾小球所致的免疫损伤有关。 [辨病] 一、辨病简析 本病是乙肝病毒感染后的一种主要肝外病变，主要临床特征是缓慢起病、血尿和蛋白尿，部分病例表现为肾病综合征，少数伴肾功能损害甚至肾功能衰竭，可归属于中医学“血尿”、“水肿”、“虚损”、“尿浊”等范围。病因为素体虚弱、饮食不节、湿热内伤等所致。病机关键为湿热蕴结，化毒成瘀，损伤肝肾；病位在肝、肾，与脾胃密切相关。早期多为实热证，晚期则虚实错杂，病程迁延难愈。 二、诊断标准 [参考《儿科疾病诊疗标准》] 1.血清HBV抗原阳性。 2.患肾小球肾炎并可排除狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病。 3.肾组织检出HBV抗原。 [论治] 一、专方辨证论治 1.清热利湿方 组成与用法:白蔻仁6g，黄芩、川贝母各10g，丹参、连翘、益母草、滑石各15g，茵陈30g，川朴、泽泻、白花蛇舌草、焦楂各9g，焦山栀6g～9g，甘草3g。每日1剂，清水煎，分2次服，3月为1疗程。 功用评述：清热解毒，化浊利湿。方中滑石、茵陈、泽泻清热利湿；蔻仁芳香化湿；黄芩、连翘、山栀、白花蛇舌草清热燥湿，泻火解毒；贝母清热化痰散结；丹参、益母草活血和营化瘀；焦楂、甘草健胃和中，调和诸药。药理研究表明，清热解毒燥湿药除具有抗病原微生物、抗病毒、抗炎作用外，还有护肝利胆利尿，以及增加机体特异性和非特异性免疫功能，并促进淋巴细胞的转化等作用。对于本病湿热蕴结型疗效较著。 2.柴苓汤 组成与用法:柴胡12g，茯苓15g，当归10g，黄芪15g，生地10g，丹参15g，川芎12g，白花蛇舌草15g。每日1剂，水煎2次，每次100ml，上下午各服1次。 功用评述：疏肝健脾，益气养阴，清热解毒。方中柴胡可抗肝损害，调节免疫功能；黄芪、当归可提高机体免疫功能，降低血中CIC，并有对抗免疫抑制剂作用；生地、蛇舌草具有调节提高免疫的功效；丹参可以明显改善微循环，并且能调节免疫功能；川芎、茯苓活血化瘀，改善微循环，提高免疫功能。临床研究结果显示，本方可以明显改善本病患儿Ｔ淋巴细胞功能，调节提高细胞及体液免疫功能，而有显著的临床疗效。 3.凉血益肾方 组成与用法:水牛角30g，生地、丹参、益母草、女贞子、旱莲草、白芍、小蓟各15g，丹皮、牛膝、焦楂各9g，甘草3g。每日1剂，清水煎，分2次服，3月为1疗程。 功用评述：清热凉血，益肾宁络。方中水牛角、丹皮、小蓟清热泻火，凉血止血；生地白芍、女贞子、旱莲草补肾养阴，凉血止血；丹参、牛膝活血化瘀，止血不留瘀，能改善微循环，增加肾血流，利尿，抗变态反应，对减轻组织损伤有一定的帮助；焦楂、甘草消食健胃，调和诸药。全方对本病阴虚血热伤及肾络之证其效尤佳。 4.蚤蚕汤 组成与用法：蚤休15g，僵蚕、爵床子、生黄芪、赤芍、香附各10g，丹参20g，仙灵脾、蝉蜕、甘草各5g。每日1剂，水煎2次，分3次服，1月为1疗程。 功用评述：解毒祛湿，温肾健脾，理气活血。方中蚤休、爵床清热解毒，利尿祛湿、活血止痛；黄芪内补托毒外出，利水消肿；仙灵脾补肾助阳；丹参、赤芍活血祛瘀，香附芳香理气，气顺血畅；甘草调和诸药。现代药理研究表明，蚤休、爵床具有抗病毒，抑制超敏反应，清除免疫复合物，调节机体免疫反应的功能。黄芪、仙灵脾合用能调节机体免疫，诱生干扰素，增强机体清除HBV能力。与僵蚕、蝉蜕合用能很快消除蛋白尿。丹参、赤芍、蚤休对HBV～DNA具有很强的抑制作用,改善组织微循环。甘草具抗炎、抗过敏作用。诸药合用，使机体免疫功能得调整，HBV被清除或抑制，使病情得以改善。 5.扶正祛邪方 组成与用法：黄芪30g，仙茅15g，仙灵脾12g，紫草10g，白花蛇舌草30g，连翘15g，甘草10g。每日1剂，清水煎，1月为1疗程。 功用评述：补益肝肾，清热解毒。方中黄芪益气固表；仙茅、仙灵脾平补肾阳；紫草凉血解毒；白花蛇舌草、连翘清热解毒。药理研究表明，紫草、蛇舌草、连翘对多种致病菌有不同程度的抑制作用，对HBV具有清除或抑制作用。黄芪、仙灵脾、仙茅能调节机体免疫，诱生干扰素，增加机体清除HBV的能力，提高淋巴细胞转化率。诸药合用，使扶正寓于祛邪之中，祛邪有助于安正。 [辨证论治评述] 综观现代中医学对本病的临床研究进展，本病的病机关键为湿热蕴结，化毒成瘀，损伤肝肾所致，治疗应以清热利湿、解毒祛瘀为指导原则，兼以益肾、健脾、和肝、凉血、止血为法，视其正邪盛衰偏重酌情选方遣药。方一重在清热解毒，化浊利湿，适用于本病湿热蕴结者。方二疏肝健脾，益气养阴，清热解毒，对本病肝郁脾虚、气阴两伤、热毒内蕴者尤为适宜。方三侧重清热凉血、益肾宁络之功，对阴虚血热、肾络不宁之证其效尤佳。方四以解毒祛湿为主，温肾健脾、理气活血为辅，是本病湿热毒邪留恋、脾肾虚弱、气血瘀滞者的有效方剂。方五由补益肝肾、清热解毒组合而成，扶正寓于祛邪之中，祛邪以助固本之治，对本病日久、热毒内蕴、损及肝肾者颇有良效。以上诸方同中有异，临症尚须根据不同的症侯表现灵活加减如下：①HBsAg持续阳性者，酌加贯众、虎杖、白毛藤；②水肿明显者，加防己、益母草、猪苓；③尿蛋白多者，加鹿衔草、金樱子、芡实；④血尿者，加旱莲草、藕节、琥珀；⑤合并感染者，加银花、连翘、黑山栀等。 二、专药选用 1.乙肝解毒胶囊 [《吉林省药品标准》(1985年)] 主要成分：黄芩、黄柏、大黄、重楼、贯众、土茯苓。 功用与药理：清热解毒，疏肝利尿。药理研究表明，黄柏对乙肝表面抗原具有明显的选择性抑制作用；黄芩、大黄具有保肝利胆作用，且有消炎利尿效应；贯众、重楼能增加细胞免疫和体液免疫功能，对多种致病菌有不同程度的抑制作用。 用量与用法：每次2～3粒，每日3次，口服。 2.肾炎四味片 [武汉东山制药厂.武汉市医药工业研究所研制方] 主要成分:细梗胡枝子、黄芪、石韦、黄芩。 功用与药理：益气摄精，清热解毒，消肿利尿。药理证实，本品主要有护肾、利尿用途，明显降低氯化高汞造成大鼠全血非蛋白氮值；对实验性肾损伤有一定保护作用。此外，还有抗病毒感染作用。 用量与用法：每次2片,每日3次,口服。 3.叶绿酸酮钠片 [杭州前进制药厂.浙卫药准字(1996)第124702号] 主要成分：蚕砂提取物叶绿素衍生物。 功用与药理：清热解毒，化浊养阴。研究表明，本品能增加肝脏抵抗力，对网状内皮细胞有赋活作用，加速肝细胞的修复和再生，使肝功能恢复。此外，对骨髓基质细胞的修复有一定的调节作用，并能清除血管壁运动神经的障碍。对本病有良好效果。 用量与用法：每次20mg，每日2～3次，口服。 附：西医药治疗 1.一般治疗 注意休息，适当增加蛋白质，补充维生素，防治继发感染，如有活动性肝炎症状或转氨酶异常，应给予保肝药，如肝泰乐、维生素C、辅酶Q10 等。 2.激素和免疫抑制剂 必须慎用。在肾病病情需要，且HBV复制指标阴性时,可考虑小剂量短程应用。 3.抗病毒治疗 除诱导肾病缓解外，尚可使部分病例血清HBV标志物阴转。①阿糖腺苷15mg/kg?d,12～16小时内静滴，连用2周；然后胸腺素肌注，每日1次，连用6月；②先用强的松3月，然后用重组α干扰素1年，体重＜20kg者500万u，每周2次，＞20kg者300万u，每周3次，肌注。 主要参考文献 1 韦俊,等.中西医结合治疗小儿乙型肝炎相关性肾炎肾病74例.陕西中医,1995;(8):337. 2 孙希焕,等.中西医结合治疗小儿肾病综合征100例.北京中医,1993;(2):19. 3 王韵琴.乙型肝炎病毒相关性肾炎的几个问题.中华儿科杂志,1994;32(2):114. 4 胡国斌.蚤蚕汤加激素治疗乙肝相关性肾炎13例.国医论坛,1991;6(3):23. 5 张云秀.扶正祛邪治疗乙肝病毒相关性膜增殖性肾炎10例.天津中医,1995;12(1)21. 紫癜性肾炎 [概述] 紫癜性肾炎(henoch-schonlein purpura nephritis)是指过敏性紫癜时出现的肾脏损害，是小儿时期最常见的继发性肾炎。临床以血尿、浮肿、高血压伴皮肤紫癜为特征。多发生于学龄儿童。病因可能与细菌、病毒感染以及药物或食物过敏有关。过敏性紫癜时25％～60％小儿有尿异常，若以肾活检为准，则90％以上患儿有不同程度的肾受累，并直接影响其预后，偶可因发生急进性肾炎而致死，或缓慢进展至慢性肾功能不全。 [辨病] 一、辨病简析 本病以尿血、浮肿为主要临床表现，有的可伴见皮肤紫癜及腹痛，可归属于中医学“尿血”、“水肿”等范围。病因多为素体阴热内热，外感风热湿毒，或药食所伤。病机关键为热毒内蕴，肾络瘀阻；病位在肾，与心、肝、脾有关。本病大都本虚标实，初起多见热证、实证，久则呈现虚实错杂证。 二、诊断要点 1.发病较急，病前1～3周可有呼吸道感染史或其他过敏史。可有皮肤紫癜、关节、胃肠症状及反复发作史。 2.有血尿、蛋白尿或管型尿、浮肿、高血压等肾脏损害表现。 3.血沉增快。白细胞正常或轻度增高，中性或嗜酸性粒细胞比例增高，可有贫血。血补体不低或初期血IgA升高。 4.肾组织免疫荧光检查以IgA沉积为主；电镜可见基底膜“驼峰”沉积。 [论治] 一、专方辨证论治 1.紫肾通络汤 组成与用法：紫草、丹皮、赤芍、川芎、蝉蜕各6g～10g，当归4g～6g，生地黄、益母草、鸡血藤、猪苓、茯苓、白茅根各10g～15g。每日1剂，清水煎，分2次服，1月为1疗程。 功用评述：清热祛毒，凉血活血。方中紫草、丹皮、生地、蝉蜕清热祛毒，凉血透疹；当归、川芎、赤芍、鸡血藤养血活血通络；益母草、白茅根、猪苓、茯苓活血利水消肿。药理研究证实紫草、蝉蜕具有增强单核－巨噬细胞吞噬异物能力，并有抗过敏作用。当归、赤芍、丹皮等活血化瘀药有增加肾血流量，改善微循环，调节免疫功能，并有对抗自由基损伤作用。小儿紫癜性肾炎其发病关键是“热”和“瘀”，本方以清除血分热毒、疏通血脉闭阻为治，疗效显著。 2.凉血化瘀饮 组成与用法：水牛角30g，生地、赤芍、丹皮、蝉衣、大小蓟各10g，鸡血藤、益母草各15g，雷公藤6g，甘草5g。每日1剂，清水煎，分2次服。 功用评述：清热解毒，凉血化瘀。方中水牛角、生地清热凉血止血；赤芍、丹皮凉血化瘀止血；雷公藤、鸡血藤化瘀通络；大小蓟、益母草凉血化瘀，利尿解毒；蝉衣祛风胜湿；甘草解毒兼调诸药。临床研究表明，经本方治疗后使患者血浆LPO显著下降,SOD活性显著上升，较好地对抗自由基损伤，直接清除或抑制自由基的产生，提高超氧化物岐化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)活性。在使用本方时应注意雷公藤性寒味苦，有剧毒，宜先浸泡2小时后文火煎2小时，以减轻其毒性。 3、补虚解毒化瘀汤 组成与用法：生黄芪20g，党参、生地、赤芍、当归、白花蛇舌草、丹参各15g，黄芩、大蓟、防风、白术各10g，茜根5g，琥珀5g。每日1剂，1月为1疗程。 功用评述：益气活血，清热解毒。方中黄芪、党参、生地、当归益气养血，以提高机体免疫力，调节免疫状态；黄芩、白花蛇舌草可清热解毒，一则预防感染，消除诱发因素，二则抑制免疫反应，起到免疫抑制作用；赤芍、丹参、茜根、大小蓟、琥珀活血凉血化瘀，能够改善微循环，对抗血小板凝集，具有类似抗凝剂的作用。对有明显血尿者，应用琥珀往往收到得心应手的效果。本病临床表现与发病机理集中体现于“虚”、“毒”、“瘀”三方面，本方采用益气活血，清热解毒，临床疗效非常显著。 4、清热利湿汤 组成与用法：竹叶、滑石、生地各15g，大小蓟各10g，蒲黄炭6g，藕节30g，丹皮8g，当归6g，甘草6g。每日1剂，清水煎，分2次服，1月为1疗程。 功用评述：清热利湿，凉血止血。方中竹叶、滑石清热利湿，据报道均能利尿抗菌，抗病毒，对革兰氏阳性菌和阴性菌均有较强的抑制作用，还具有显著抗过敏效应；生地、丹皮、大小蓟清热凉血；当归、蒲黄炭、藕节活血化瘀，收涩止血；甘草解毒和中。药理证实，丹皮除抗菌、抗炎外，还能降低毛细血管通透性，抑制体内补体及其他自体活性物质的活化和释放而具有抗变态反应效应；生地、丹皮确能提高Ｔ细胞数，增强肌体体液免疫功能；蒲黄、大小蓟、藕节不仅能增加血中凝血酶和血小板数，且能抑制纤溶酶活性而具有止血不留瘀的特性。诸药合用，可使紫癜性肾炎等属于变态反应疾病的肾炎获愈。 5.补肾健脾汤 组成与用法:生地10g，山萸肉6g，山药12g，茯苓12g，丹皮6g，益母草12g，鹿衔草15g，石韦15g，炒蒲黄6g，黄芪15g。每日1剂，清水煎，分2次温服，1月为1疗程。 功用评述：补肾健脾，化瘀止血。方中山萸肉、生地、茯苓、山药、黄芪补肾健脾益气；生地、丹皮、益母草、鹿衔草、石韦、炒蒲黄养阴凉营，活血化瘀。现代药理研究表明，益气补肾药如山萸肉、黄芪、山药等能减少白蛋白从肾小球基底膜滤出，并增加肾小管对尿蛋白的重吸收，有利于清除尿蛋白；而益母草能增强纤维蛋白溶解性和抑制血小板聚集，同时具有抗变态反应以及免疫抑制作用。鹿衔草水煎液能明显增加肾组织血流量，并能明显升高血浆cAMP含量,与石韦均具抗菌,增强机体吞噬细胞的吞噬活性;有利于紫癜性肾炎的治疗。 [辨证论治评述] 综观现代中医学对本病的临床研究进展，本病的病机关键为热毒内蕴，肾络瘀阻所致，故治疗***当以清热解毒、活血化瘀、益肾利水为主，并视其正邪虚实、热毒瘀湿的轻重不同而酌情选方遣药。方一、方二重在清解热毒，凉血活血，适用于本病初起热毒尚盛、瘀阻始成的病例。方三主用益气活血，清热解毒，对本病瘀毒久蕴，气阴两伤者较为适宜。方四侧重清热利湿，凉血止血，可用于湿热伤络的证候。方五补肾健脾为主，化瘀止血为辅，是本病脾肾两虚、瘀热留恋患儿的有效良方。诸方组合互有异同，临床运用时尚需随症加减用药：①发热咽痛者，酌加金银花、葛根、大青叶；②皮肤紫癜者，加紫草、荆芥、忍冬藤；③血尿明显者；加茜草、蒲黄炭、琥珀；④尿蛋白多者，加荠菜花、玉米须、鹿衔草；⑤尿白细胞多者，加败酱草、鱼腥草、紫地丁；⑥尿中有管型，加猫爪草、萆 、血余炭等。 二、专药选用 1.维血宁冲剂 [《江苏省药品标准》(1985年)] 主要成份：旱莲草、仙鹤草、鸡血藤、熟地黄、白芍、太子参、虎杖。 功用药理：凉血止血，补血活血。药理研究表明，旱莲草、仙鹤草、地黄有促进血液凝固，收缩周围血管的作用，能抑制纤维蛋白溶解酶，增加血小板数，而有良好的止血作用，且有消炎作用。白芍对血小板聚集有抑制作用，能增加白细胞，增强网状内皮系统吞噬功能，对多种病原微生物有抑制作用。太子参能增强机体的免疫功能，还能增强体内的新陈代谢。 用量与用法：每次10ml,每日3次,口服。 2.肾炎片 见本章“急性肾小球肾炎”。 3.肾炎四味片 见本章“急性肾小球肾炎”。 附：西医药治疗 1.一般治疗 急性期宜卧床休息。去除病因，如针对感染灶应用抗生素，避免服食有可能过敏的食物或药物。伴腹痛者给654-2等。 2.肾病变治疗 ①轻型病例仅需对症处理;②急性肾炎综合征对症处理同急性肾炎,较重者给肾上腺皮质素短程疗法，同服潘生丁和复方芦丁片;③肾病综合征型可联用强的松、环磷酰胺或硫唑嘌呤；④急进性肾炎型可采用四联疗法、甲基强的松龙冲击疗法和血浆置换疗法。肾功能衰竭病例应予透析. 主要参考文献 1 刘吉占.紫肾通络汤治疗小儿紫癜性肾炎32例,新中医,1998;(3):46. 2 时毓民,等.中西医结合治疗小儿肾炎肾病型紫癜性肾炎远期疗效观察.中国中西医结合杂志,1992;12(6):340. 3 孙轶秋,等.凉血化瘀法对小儿紫癜性肾炎血浆LPO.SOD水平影响.北京中医,1995;(2):16. 4 石效平,等.活血化瘀法治疗小儿紫癜性肾炎的临床观察.中医杂志,1993;34(3):175. 5 邱根祥,等.补虚解毒化瘀法治疗小儿紫癜性肾炎18例.上海中医药杂志,1994;(2):26. IgA肾病 [概述] IgA肾病(IgA nephropathy)又称Berger氏病，是指肾小球系膜区有广泛、显著的IgA沉着的肾小球疾患。临床以反复发作性血尿为特点。其病变为系膜增殖性肾小球肾炎。诱因常为呼吸道或消化道、泌尿道感染，也可为疫苗预防接种等。以学龄前儿童及青少年多见。在亚洲发病率最高，预后一般良好。 [辨病] 一、辨病简析 本病在临床上以尿血为特点，发病可急可缓，常反复发作，迁延难愈，可归属于中医学“尿血”范围。病因多为外感风热湿毒所致。病机关键为肺肾气阴不足，湿热瘀阻肾络；病位在肾，与肺大肠、心小肠膀胱等关系密切。早期多为实证，病程迁延日久则成虚实夹杂证。 二、诊断要点 1.反复发作性肉眼血尿或持续性镜下血尿；不伴水肿、高血压或其他肾功能异常。 2.血中IgA水平升高；肾组织免疫荧光检测有显著IgA沉着于系膜区。 3.除外能引起系膜IgA沉积的过敏性紫癜等其他疾患。 [论治] 一、专方辨证论治 1.清利湿热方 组成与用法:鲜茅根30g，生地25g，黄芩、小蓟各10g，藕节15g，竹叶3g，木通、炒山栀各6g，滑石15g，甘草6g。每日1剂，分2次服，2月为1疗程。 功用评述：清利湿热，凉血止血。方中生地黄滋阴益肾，清热凉血；黄芩、栀子清热燥湿，泻火解毒；白茅根、小蓟清利湿热、凉血止血；竹叶、木通、滑石、甘草清热利尿，导热下行。药理研究表明，黄芩、滑石、木通等清热解毒渗湿药除具有抗病毒、抗菌消炎作用外，还有护肝，利尿，促进淋巴细胞转化，调节增加免疫功能作用；白茅根、藕节、小蓟能改善血管壁功能，增强毛细血管抵抗力，促进局部血管收缩，抑制纤维蛋白溶解酶活性而具有止血作用。诸药合用，对于湿热偏盛、蕴结下焦、热伤血络所致的本病患儿，其疗效颇佳。 2.加减犀角地黄汤 组成与用法:水牛角30g，生地、女贞子、旱莲草、连翘、丹参、金银花、小蓟、益母草各15g，丹皮9g，牛膝10g，甘草3g。每日1剂，清水煎，分2次服，3月为1疗程。 功用评述：清热凉血，益肾宁络。方中主用水牛角清热解毒，凉血止血；辅以金银花、连翘、牡丹皮、小蓟增强清营凉血、化瘀止血之功；生地、女贞子、旱莲草、益母草益肾养阴、凉血止血；丹参活血化瘀，使止血不留瘀；牛膝益肾活络，引药直达病所。药理证实，水牛角、生地能缩短血液凝固时间；丹皮可降低毛细血管通透性，使止血作用增强。此外，丹皮、水牛角有解热抑菌，改善体液免疫低下等功用；生地、丹参增加肾血流量，能改善肾脏微循环，提高人体免疫功能，且有抗炎效应。本方对于肾阴不足、热毒瘀阻而致本病者的治疗尤为适宜。 3.滋阴活血方 组成与用法：女贞子、旱莲草、生地、丹参、黄柏、益母草各15g，知母12g～20g，山萸肉、玄参、茜草各9g，川芎6g，阿胶6g～9g(烊化)。每日1剂，清水煎，早晚分服。3月为1疗程。 功用评述：滋阴降火，活血止血。方中生地、知母、黄柏滋阴益肾，降火泄热为主。旱莲草、山萸肉、阿胶补益肝肾，养血敛阴为辅。茜草、益母草活血行瘀，凉血止血为佐；茜草并有通降宁络之功，能纠正肝素引起的凝血降碍，促进凝血效应；益母草更有利尿解毒之效，有报道益母草有扩张血管，增强纤维蛋白溶解性和抑制血小板的聚集，抗变态反应以及免疫抑制作用。川芎为血中气药，引血归经为使。全方合用，滋阴壮水以降火，活血止血不留瘀。 4.益气活血方 组成与用法:黄芪、太子参、茯苓、丹参、女贞子、旱莲草、小蓟、益母草各15g，当归、川芎、蒲公英各6g，茜草10g，焦山楂9g，甘草3g，红枣5枚。每日1剂，清水煎，分2次服，3月为1疗程。 功用评述：益气活血，补肾止血。方中黄芪、太子参、茯苓、焦山楂、甘草、红枣益气健脾；女贞子、旱莲草补肾养阴，凉血止血；丹参、小蓟、川芎、当归、蒲黄、茜草活血化瘀，宁络止血。现代药理研究表明，益气补肾药能提高机体免疫功能，降低血中CIC，并有对抗免疫抑制作用，能减少白蛋白从肾小球基底膜滤出，增加肾小管对尿蛋白的重吸收；配入丹参能改善肾脏微循环，增加肾血流量；蒲公英、茜草能增加血中凝血酶，除有促凝作用外，还有促溶作用，而有止血不留瘀的特性。全方共奏益气活血、益肾宁络之功，对本病气虚血滞、肾络不宁者，疗效显著。 5.天葆采薇汤 组成与用法：陈皮、半夏、藿香各6g，厚朴9g，六曲、扁豆、柴胡各5g，前胡、桔梗各6g，枳壳5g，羌独活各3g，川芎、赤芍各5g，升麻、葛根各3g。每日1剂，水煎取150ml，分2次服。2月为1疗程。 功用评述：疏邪化湿，宣调脾肾。方中前胡、桔梗、升麻、葛根、羌独活疏风化湿，宣热透邪；陈皮、半夏、藿香、厚朴、六曲、扁豆、柴胡健脾化湿，导滞和胃；川芎、赤芍活血化瘀；同时前胡、桔梗、升麻、葛根、柴明等尚有升降枢机，调达气机的作用。本方对脾虚体弱、湿邪留恋患儿颇有良效。 [辨证论治评述] 综观现代中医学对本病的临床研究进展，本病的病机关键为肺肾气阴不足，湿热瘀阻肾络，外感六淫是IgA肾病的重要诱发因素。治疗***当以清肺滋肾、清利湿热、活血宁络为主，并视其外感内伤、正邪偏胜、湿热毒瘀的不同酌情选方遣药。方一重在清利湿热，凉血止血，适用于本病湿热偏盛、热结下焦者。方二以清热凉血、益肾宁络为主，对肾阴不足、热毒下陷、瘀阻络脉者尤为适宜。方三滋阴降火为主，活血止血为辅，为阴虚内热、阴络损伤的有效良方。方四侧重益气活血，补肾止血，可用于气虚血滞、肾络不宁的证侯。方五强调疏邪化湿，宣调脾肾，用治脾虚体弱、湿邪留恋患儿颇有良效。以上诸方多以扶正祛邪、活血止血并进，使祛邪不伤正，止血不留瘀，故疗效显著。临床应用时尚须灵活掌握，随症加减如下：①风火咽痛者，酌加金银花、金果榄、马勃；②尿频急痛者，加瞿麦、败酱草、车前草；③持续血尿者，加三七、藕节、白茅根；④气虚神惫者，加太子参、莲子、桑螵蛸；⑤腰膝酸软者，加鹿衔草、桑寄生、山药；⑥小便不利者，加莲须、琥珀、血余炭、玉米须等。 二、专药选用 1.肾炎片 [浙江天一堂药业公司. ZZ～3138浙卫药准字(1996)第030701号] 主要成分: 一枝黄花、马鞭草、白茅根、葫芦壳、白前、车前草。 功用与药理：清热解毒，利水消肿。现代药理研究认为，本品对一些常见病菌有较强的抑制和杀灭作用，可以抑制免疫反应所造成的肾脏非特异性炎症的扩展，防止肾功能损害，减少蛋白的漏出。此外，可以缓解肾脏小血管痉挛，提高肾脏血流量，改善肾脏缺血状态，有利于水肿的消退及肾功能的恢复。同时，还有止血活血化瘀等作用，有利于血尿的消除。 用量与用法：每次3～4片，每日3次，口服。 2.止血宝胶囊 [陕西省岐山镇制药厂.卫药准字(1991)Z-03] 主要成分:小蓟。 功用与药理：凉血止血，祛瘀消肿。方中小蓟性甘凉味苦，具有凉血止血，祛瘀消肿，收缩血管，缩短凝血时间与凝血酶原时间，而具止血作用。此外，小蓟有利胆，降血压与降低血中胆固醇作用。 用量与用法：每次1～2粒，每日2次，口服。 3.云南白药 [去南省文山制药厂.滇卫药准字(1992)15Z-1177号] 主要成份:田三七等。 功用与药理:活血止血止痛。实验研究表明，本品能显著缩短家兔、大白鼠的出凝血时间，有对抗肝素及双香豆素的抗凝作用，能使血小板膜通透性增加，引起血小板成分包括腺苷酸和钙的释放，产生与凝血酶所诱发的血小板类似反应引起凝血。此外，还可显著增加肝脾中吞噬细胞的吞噬功能。 用量与用法：每次0.5g，每日3次。以甘草汁10ml冲服。 附：西医药治疗 避免剧烈活动。防治呼吸道感染，有慢性扁桃体炎者多主张切除病灶，以减少发作次数。对有食物过敏史者减少该类食物的摄入，对尿蛋白＞1g/日者，可应用肾上腺皮质素或与免疫抑制剂合用，鱼油制剂可能有辅助作用；其他如雷公藤多甙、昆明山海棠等。某些抗凝药如潘生丁、保肾康等似对缓解血尿有利。有高血压者应予降压治疗。 主要参考文献 1 李宝珍.辨证治疗儿童IgA肾病42例.辽宁中医杂志,1995;(5):214. 2 韦俊,等.中西医结合治疗小儿IgA肾病30例临床观察.陕西中医,1994;(8):338. 3 刘宏伟,等.滋肾止血片治疗IgA肾病的临床研究.辽宁中医杂志,1999;26(6):251. 4.郑京,等.中西医结合治疗IgA肾病疗效观察.福建中医药,1999;30(3):8 尿路感染 [概述] 尿路感染(urinary tract infection)是指致病原侵入泌尿道引起肾盂、输尿管、膀胱或尿道炎症病变，在不易定位时统称尿路感染，是小儿时期常见病。临床以尿频、尿急、尿痛为特征。婴幼儿发病率较高，年长儿主要为上行性感染，致病菌80％～90％为大肠杆菌。若小儿有明显尿频、尿急和排尿烧灼感而尿培养始终阴性，可诊断为膀胱尿道综合征。 [辨病] 一、辨病简析 本病以尿频、尿急、尿痛或寒战发热为主要临床表现，可归属于中医学“淋证”范围。病因多为脾肾两虚，外感六淫或乳食不节，积热内生所致。病机关键为湿热内蕴，膀胱气化不利；病位在膀胱、肾，涉及脾、肝胆、小肠。早期多为实热证，病程迁延日久则多见虚实夹杂证。 二、诊断要点 1.婴幼儿常见尿臭，尿频，排尿中断或啼哭，夜间遗尿，顽固性尿布疹，伴发热，萎靡等。 2.年长儿尿频急痛，排尿困难，腹痛或腰痛，可有发热，尿臭和夜间遗尿。 3.慢性或反复发作者病程常＞6月，可伴低热，消瘦，贫血，甚至高血压或肾功能不全。 4.离心尿白细胞≥5个/HP，尿白细胞排泄率20万～40万/小时为可疑，≥40万/小时有诊断意义。尿菌落计数1万～10万/ml,女性为可疑,男性有诊断意义,＞10万/ml可确诊。 5.ACB、Uβ2 m、尿溶菌酶测定有助于区别上下尿路感染。 6.X线、B超检查也有助于诊断。 [论治] 一、专方辨证论治 1.五味消毒饮加味 组成与用法：野菊花、紫花地丁、银花、天葵、牛膝、滑石、瞿麦各6g，蒲公英、车前子各10g，大黄2g，栀子、甘草各4g。水煎分服，每日1剂，7日为1疗程。 功用评述：清热解毒，通淋利尿。方中野菊花、紫花地丁、银花、蒲公英、天葵清热解毒，具有抑制多种杆菌、球菌作用；以牛膝引药下行，直达病所而取效。瞿麦、滑石、车前子清利下焦湿热，通淋利尿，能明显增加尿中氯化物的排出量，并有显著抗菌作用；大黄、栀子、甘草清热泻火解毒，加强药效，有助于增强抗感染能力。诸药合用，适用于本病湿热偏盛者的治疗，取效甚捷。 2.程氏萆 分清饮 组成与用法：萆 、石菖蒲、黄柏、车前子各12g，茯苓、丹皮、丹参、白术各15g，莲子心8g。每日1剂，清水煎，分2次服，7日为1疗程。 功用评述：渗湿利浊，化瘀通窍。方以萆 渗湿利浊为主，药理证实其所含的各种甾体皂甙可减轻实验性动脉硬化，扩张血管，增高血糖，对大肠杆菌、绿脓杆菌具有抑制作用，并有显著的利尿效应；黄柏、车前子清泄湿热，对多种病原微生物有抑制作用；太子参、白术、茯苓健脾燥湿，能调节和改善体液免疫功能，增强机体抗感染能力；莲子心清心降热；石菖蒲宣通窍道，使湿热浊邪从尿道而出，据报道其对真菌有较强的抑制作用，且可缩短血浆复钙时间，促进血凝而具有良好的止血功用，还能镇静抗惊厥；丹皮、丹参活血化瘀，改善微循环，增加肾血流量，提高血浆胶体渗透压，有助于利尿，消炎，抗感染作用。 3.加味清淋饮 组成与用法：金钱草15g，生地10g，石韦10g，黑栀子8g，车前子10g，淡竹叶8g，白花蛇舌草15g，黄柏8g，琥珀5g(冲服)，甘草梢3g。每日1剂，清水煎，分3次服。 功用评述：清热解毒，利湿通淋。方取黑栀子、白衣蛇舌草、黄柏清热解毒，利湿通淋；金钱草、石韦、车前子、淡竹叶清热利湿，通淋利尿；生地清热凉血；琥珀活血化瘀通淋止痛；甘草清热解毒，调和诸药。现代药理研究表明，石韦、车前子、金钱草、淡竹叶有显著利尿抗菌作用；琥珀有利水通淋；化瘀散结，能解除尿道平滑肌紧张度而使疼痛缓解；而清热解毒药如白花蛇舌草等不单有抗菌抗病毒的直接作用，更重要的是可拮抗内毒素，多种抑制炎症介质的合成和释放，且有解热效应，并能增强机体免疫机能而增强抗感染能力。 4.柳根红须汤 组成与用法：鲜柳根红须30g，鲜白茅根20g，鲜野韦根20g，鲜蒲公英20g，鲜井壁绿苔12g。每日1剂，煎至200ml，分2次服。 功用评述：清心泻火，凉血止血，渗湿除满，利尿消肿。方中柳根红须味苦性寒，清心泻火，为主药；白茅根甘寒，清热生津，凉血利尿；蒲公英味苦甘寒，清热解毒，二者共为辅药；苇根甘寒轻清肺热而生津，为佐药；井壁绿苔味淡体滑，清热渗湿消肿，为使药。研究表明，本方对大肠杆菌等多种致病菌有较明显的抑制或杀灭作用，且有解热、利尿、抗菌止血效应，并能增强机体免疫功能，能使尿培养的阳性菌迅速转阴，对尿路感染具有较好的疗效。 5.通淋化浊汤 组成与用法：萆 10g，石菖蒲10g，黄柏10g，白花蛇舌草20g，石韦10g，土贝母8g，马勃3g，怀牛膝8g，全虫3g。每日1剂，清水煎，分2次服。 功用评述：清热利湿，通淋化浊。方以萆 、菖蒲利尿除浊，通窍化湿，二药相合分清利浊，是历来医家推崇的治淋要药。土贝母，白花舌蛇草清热解毒，后者尤有利尿之功，现代药理证实能刺激网状内皮系统增加吞噬细胞的功能。石韦、黄柏、牛膝清利湿热，导热下行。全虫其性走窜，对顽痰瘀浊有推陈致新之功，病情迁延或湿热瘀阻所致尿痛，可以其通络化瘀，解痉止痛。湿热毒邪、损伤脉络，血乖常道而致血尿，可用马勃清热解毒，凉血止血。 [辨证论治评述] 综观现代中医学对本病的临床研究进展，本病的病机关键在于湿热内蕴，膀胱气化不利所致，治疗***当以清热利湿为主。方一、方三重在清热解毒，利尿通淋，适用于本病急性期湿热偏盛者。方二、方五侧重渗湿化浊，化瘀通窍，对于本病水湿浊邪瘀阻化热者尤为适宜。方四强调清心泻火，凉血止血，渗湿利尿，对心火内盛、移热小肠与膀胱湿热内滞者疗效尤佳。诸方组合与功用各有异同，临症尚须灵活掌握，随症加减用药如下：①阴虚内热者，酌加知母、生地黄、黄柏；②中气不足者，加升麻、太子参、生黄芪；③肝胆湿热者，加柴胡、龙胆草、山栀；④下焦热蕴者，加蒲公英、贯众、土茯苓等。 二、专药选用 1.银蒲解毒片 [广西玉林制药厂.卫药准字(1991)Z-89号] 主要成分：金银花、蒲公英、野菊花、紫花地丁、夏枯草等。 功用与药理：清热解毒，散结消肿。动物实验结果证明，本品有抗炎作用，体外试验能抑制常见细菌生长，具有广谱抗菌作用，可用于本病的治疗。 用量与用法：每次2～3片,每日3次,口服。 2.八正合剂 [太极集团.重庆桐君阁药厂.ZZ-3262-渝卫药准字(1997)5194号] 主要成分：木通、瞿麦、车前子、 蓄、滑石、甘草、大黄、山栀子。 功用与药理：清热泻火，利水通淋。药理研究表明，本品有利尿、抗菌、消炎、泻下等作用，有增强输尿管动作电位频率的功用，对泌尿系感染等均可使用。 用量与用法：每次10ml～15ml，每日3次，口服。 3.癃清片 [天津市中药制药厂.卫药准字(1992)Z-09号] 主要成分:金银花、黄柏、白花舌蛇草、牡丹皮、泽泻等。 功用与药理：清热解毒，凉血通淋。药理研究表明，本品主要有抑菌及杀菌功用，对大肠杆菌、乙型链球菌、金黄色葡萄球菌均有明显抑制作用，还能提高机体免疫机能，增强吞噬细胞功能，有利于清除侵入人体的细菌及异物，从而达到治疗目的。 用量与用法：每次4～8片，每日3次,口服。 附：西医药治疗 1.一般治疗 休息,多饮水,清洁外阴，及时排尿。必要时口服碳酸氢钠0.75g～3.0g/d碱化尿液。 2.抗菌治疗 先做尿细菌培养,未获结果前选用广谱、强效、对大肠杆菌敏感,对肾脏无毒性,且在尿中浓度较高的药物。①轻型和下尿路感染:首选复方新诺明,按SMZ50mg/kg?d.TMP10mg/kg?d计算，也可选用呋喃 啶10mg/kg?d，连服7～10日;年长儿可用喹诺酮类,如氧氟沙星10mg/kg?d，分2次服。②上尿路感染：可在治疗前后3日做尿培养,联用2种抗菌药。抗生素如阿莫西林、氨基糖甙类、头孢唑啉或头孢噻肟等，疗程10～14日。③复发者可在睡前顿服抗菌药4～6月。 主要参考文献 1 肖青.五味消毒饮在中医儿科的临床应用.四川中医,1998;(2):38. 2 章登明,等.程氏萆 分清饮治疗非淋菌性尿道炎58例,新中医,1995;(7):43. 3 黄熙理,等.加味清淋饮治疗尿路感染40例.福建中医药,1995;26(1):27. 4 林全志.柳根红须汤治疗泌尿系感染.河南中医,1995;15(3):51. 慢性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭(是多种病因所致肾功能持续严重损害引起体内一系列病理生理改变的临床综合征。其临床特点为水电解质酸碱紊乱和氮质血症。儿童发病率低于成人，约为0.1‰，但病死率较高，常死于严重并发症。近年来由于早期诊断水平的提高及透析疗法、肾移植的应用，其病死率有所下降。 【辨病】 本病以恶心呕吐、纳呆、口有尿臭、尿夜多或少尿、水肿、腰酸、肢乏、神疲、头痛、烦躁、衄血、面色无华、肌肤甲错等为主要临床表现，可归属于中医学“关格”、“溺毒”、“虚劳”等范围。病机关键为三焦气化无权，湿毒瘀积滞留；病位在肾，波及五脏六腑。本病大都病情危重，预后差，表现为阴阳失调、虚实错杂之证。 【诊断要点】 1.有各种慢性肾脏病史多年，对表情淡漠、嗜睡、高血压及视力障碍、贫血、脸色萎黄、呼吸深伴消化道症状者应警惕本病。 2.可出现多尿、夜尿及多种代谢紊乱如氮质血症、酸中毒、水电解质紊乱和尿毒症综合征，以及广泛的全身中毒症状。后期可少尿或无尿。 3.血BUN＞21mmol/L，Cr＞445μmd/L；Ccr(内生肌酐清除率)≤0.42ml/s。 4.尿比重低而固定，尿浓缩功能下降。自由水清除率(CH2 O)及滤过钠排泄分数(FENa)异常，可较早诊断肾功能不全。 5.X线造影、B超、CT等影像学检查显示双肾萎缩，肾穿刺活检有助于明确病因诊断。 【专方辨证论治】 1.尿毒康方 组成与用法：何首乌10g，大黄5g，女贞子10g，泽兰10g，肉桂2g，黄芪12g，丹参10g，海螵蛸10g，当归5g。每日1剂，清水煎，分3次服，1～3月为1疗程。 功用评述：温阳益肾，健脾益气，活血通腑降浊。现代药理研究证实，大黄能明显延缓肾衰进展，保持血清肌酐的长期稳定，对肾衰大鼠的肾小球系膜和肾小管上皮细胞的增殖有明显的抑制作用。丹参对人肾成纤维细胞增殖有抑制作用，并通过使c-myc蛋白高水平表达而诱导细胞凋亡，对肾炎间质纤维化病变有一定疗效，从而防止和减少疤痕的形成，延缓尿毒症的发生。黄芪、当归不仅能调节蛋白质代谢，还能有效降低高脂蛋白血症，防止肾小球硬化和保护肾功能。何首乌有较好地调节脂质代谢作用，明显提高大鼠血液中的SOD含量，增强超氧阴离子自由基变为过氧化氢和氧分子而被清除，减轻机体细胞和组织损害。女贞子通过增强细胞表面受体活性而促进T细胞活性，是较好的免疫调节物，还可降低胆固醇和甘油三脂，能促进红细胞集落形成单位(CFU-E)的生长，对红细胞造血系统有明显促进作用。临床研究结果表明，本方能明显降低Scr，提高Ccr水平，近期疗效达80％，明显高于对照组，并提示贫血状态和营养状态得到改善，与对照组比较有显著性差异(P＜0.01)。本方能延缓慢性肾功能衰竭的进展，对慢性肾衰脾肾气(阳)虚兼瘀浊内阻型临床疗效显著。 2.益肾解毒汤 组成与用法：生黄芪12g，生地10g，山萸肉8g，怀山药10g，茯苓10g，川黄柏8g，紫丹参15g，鹿衔草15g，六月雪15g，生大黄5g。每日1剂，清水煎，分2～3次服。 功用评述：补气养血，活血化瘀，清热化浊。方中黄芪、生地、山萸肉、山药、丹参补气养血，健脾益肾；且丹参配六月雪、鹿衔草、生大黄活血化瘀，清热利湿化浊；黄柏配大黄清热解毒，化湿泄浊。全方既扶正又祛邪，扶正则阴阳双补，气血兼顾，护脾胃益肝肾；祛邪则清热化浊，活血化瘀，清除病理产物，故能取得较好的临床疗效。 3.加味大黄合剂 组成与用法：生大黄15g～30g，牡蛎30g，黄柏10g，细辛3g，槐实15g～30g，六月雪20g。每日1剂，水煎2次，每次加水300ml～500ml，煎至150ml～250ml，药液以37℃左右缓慢保留灌肠，每日2次，疗程7～14日。 功用评述：通腑泄浊，凉血解毒。方中大黄荡涤肠胃，泄浊除湿，活血解毒，推陈致新，药理研究证实可以降低肾脏氧消耗，对抗炎症因子及生长因子等。牡蛎咸寒，软坚散结泻浊；黄柏入肾泻火解毒，能增加小鼠脾空斑形成细胞数，影响免疫功能，并能利尿，保护血小板等作用；细辛辛温归肾，通窍止痛；除抑菌抗炎、镇痛作用外，尚能改善肾脏微循环；提高抗体新陈代谢功能，增强脂质代谢，具有抗变态反应效应；槐实苦寒，凉血止血，清肝泻火，所含双黄酮能维持血管抵抗力，减少脆性，具有较芦丁更强的保护脂质过氧化物酶和抗氧化物酶功用。本方保留灌肠给药，直达病所，类似于透析疗法，能清除体内氮质及有毒代谢产物，改善症状。 4.康肾-868 组成与用法：生地、徐长卿、仙灵脾、六月雪各10g，丹参、益母草各10g，泽泻、地龙各10g，汉防己9g，全蝎3g。每日1剂，清水煎，分2次服，20日为1疗程，连用3疗程。 功用评述：补肾，通络，祛风。方中生地、仙灵脾滋阴助阳；益母草、丹参、全蝎、地龙化瘀通络；生黄芪、防风、徐长卿固表祛风；汉防己、泽泻淡渗利湿；六月雪清热解毒，反佐仙灵脾之温燥。现代药理研究表明，黄芪能增强网状细胞的吞噬功能，提高机体抗病能力，同时对溶血性链球菌产生抑制作用；六月雪对特异性抗体的产生和免疫物质的形成有抑制作用，二药合用，从不同环节上控制肾小球炎症病变。益母草能降低血粘度，改善微循环，降低血小板的凝集，且能增加红细胞超氧化物岐化酶含量；丹参能减少血小板形成，降低TXA2 释放，并能促进侧枝循环建立，改善缺血区域缺氧所致的代谢障碍；地龙、全蝎所含地龙素、全蝎毒素则有溶血、消除血栓作用。以上诸药合用，共奏补肾、通络、祛风的功效。 5.护肾化瘀汤 组成与用法：边条参6g，焦白术10g，黄芪、半枝莲、蛇莓各15g，当归、桃仁、红花、枸杞、茯苓各10g，干地黄12g，山萸肉、巴戟天、川芎各6g。每日1剂，清水煎，分2次服，2月为1疗程。 功用评述：活血化瘀，清热解毒，补肾健脾，益气养阴。方中以当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀；半枝莲、蛇莓清热解毒，两组药并用通过抗凝、抗炎以阻止肾小球纤维化，改善肾脏病理过程。枸杞、巴戟天、白术、茯苓补肾健脾；边条参、生黄芪、干地黄、山萸肉益气养阴，两组药并用以调整阴阳平衡，增强肾脏气化功能，从而提高残存肾单位的功用。诸药相伍，有明显改善肾功能作用，不失为防治慢性肾功能衰竭的有效方剂。 【辨证论治评述】 综观现代中医学对本病的临床研究进展，本病的病机关键为三焦气化无权，湿毒瘀积滞留所致，治疗***当以益肾解毒，化瘀利尿为主，并视其阴阳偏胜、寒热湿瘀的不同酌情遣方用药。方一温阳益肾，健脾益气，活血通腑降浊，用治本病脾肾气(阳)虚兼瘀浊内阻型临床疗效显著。方二在于补气养血，活血化瘀，清热化浊，适用于本病气血两虚，瘀血阻滞，湿毒内盛者。方三重在泄浊解毒，推陈致新，且灌肠给药直达病所，可作为本病热毒瘀积者综合治疗措施之一。方四强调补肾，祛风，通络是本病湿盛血瘀、肾阴亏虚者的有效方剂。方五集活血化瘀、清热解毒、益气养阴等功效于一方，用治小儿慢性肾功能衰竭有确切的疗效。以上诸方组成各异，临床应视其标本虚实轻重缓急的不同细加辨证，加减用药如下：① 浮肿者，酌加泽泻、车前子；② 腹水者，加大腹皮、葫芦；③ 面色黧黑者，加益母草、当归；④ 湿热重者，加黄芩、山栀；⑤ 大便秘结者，加生大黄；⑥ 血尿明显者，加白茅根、三七；⑦ 气虚者，加太子参、黄芪；⑧ 阴虚者，加女贞子、旱莲草；⑨ 热象明显者，可加白花舌蛇草、败酱草等。 【专药选用】 1.肾康宁片 [杭州中药二厂研制方] 主要成分：黄芪、锁阳、丹参、茯苓、泽泻、附子、益母草、山药。 功用与药理；温肾益气，和血渗湿。现代药理研究表明，本药能对抗实验性肾炎、降低尿蛋白，利水消肿，增强机体免疫功能，增加肾血流量，改善肾小球微循环，改善肾功能。 用量与用法：每次3片，每日3次，口服，3月为1疗程。 2.肾炎温阳片 [《卫生部药品标准》(1990年)] 主要成分：黄芪、生晒参、党参、附子、肉桂、木香、茯苓、葶苈子、南五加皮、大黄等。 功用与药理：温肾健脾，化气行水。研究表明，本品具有强心，利尿，增强体质功能，减少蛋白尿、降低血尿素氮、肌酐和胆固醇，提高血浆蛋白总量，能使肾脏病变减轻，且有降压、抗菌、镇静等作用。 用量与用法：每次2～3片，每日3次，白开水送服。 【西医药治疗】 本病肾小球虑过率每分钟＞10ml/1.73m2 可采用内科保守疗法，＜10ml/1.73m2 必须进行透析疗法和肾移植。 1.防治病因和诱因 如解除尿路梗阻，去除肾毒性物质，控制感染和清除慢性感染灶，治疗原发或继发性肾小球疾病。长期持续大量蛋白尿可促使肾小球硬化，也应积极治疗。 2.调整饮食 ① 供应足够热量；② 限制蛋白摄入量，0.5g～1.0g/kg?d，选用高效价动物蛋白如鸡蛋、精肉和鱼，植物蛋白则如麦淀粉、马蹄粉和藕粉；③ 有水肿和高血压时限制水钠；④ 避免摄食饱和脂肪酸；⑤ 供给维生素B、C和E；⑥ 补充必需氨基酸。 3.转换酶抑制剂 有改善残存肾单位的高灌注、高滤过等作用。为防止高钾和肾小球滤过率降低可联用速尿。 4.对症治疗 包括纠正水电解质酸碱紊乱，降压，纠正贫血，止呕，止惊等。 5.透析疗法。 参 考 文 献 1 杨霓芝,等.尿毒康治疗脾肾气(阳)虚兼瘀浊内阻型慢性肾功能衰竭的临床研究.中医杂志,1999;40(3):160. 2 周锦明,等.益肾解毒汤治疗慢性肾功能衰竭30例疗效观察.中医杂志,1995;36(3):169. 3 刘广才,等.大黄合剂灌肠治疗小儿急性肾功能衰竭48例.中医杂志,1993;34(4):237. 4 魏江磊,等.康肾868治疗慢性肾功能不全临床研究.中医杂志,1994;35(11):674. 5 舒士建.降浊法在慢性肾炎肾功能不全治疗中的应用.中级医刊,1989;24(10):57. 6 朱辟疆,等.护肾化瘀汤治疗慢性肾功不全61例疗效观察.中国中西医结合杂志,1991;11(12):750. 尿路结石 尿路结石是包括膀胱、输尿管和肾等多部位结石病的统称。临床以结石损伤和阻塞泌尿道产生绞痛、血尿和积液为主要表现。本病或继发于泌尿系结构功能异常和感染，或作为并发症存在于某些代谢障碍病，常与饮食和环境等因素有关。 【辨病】 本病常以腰腹疼痛、尿血、排尿困难为主要临床表现，可归属于中医学“石淋”等范围。病因多为饮食偏嗜或湿热素盛等所致。病机关键在于下焦湿热，砂石结聚，气血郁滞；病位在肾、膀胱，与脾胃、肝胆等有关。本病多见热证、实证，体质素虚或过用攻伐者常见虚实夹杂证。 【诊断要点】 1.可有排尿困难，尿流中断，尿线变细或呈点滴状，以及小便涩痛或尿带砂石病史。 2.腰腹呈刀割样剧痛，并放射到前阴、小腹，伴面色苍白，冷汗淋漓，幼婴可有低热、厌食、哭闹、生长发育迟滞等。 3.尿检见镜下血尿和白细胞，偶伴蛋白尿和管壁；尿中无机盐对判断结石性质有参考价值。 4.X线平片可见密度增高影；B超、CT检查是确诊的重要依据。 【专方辨证论治】 1.金琥八正散 组成与用法：车前子9g(包煎)，瞿麦5g， 蓄5g，滑石10g，山栀30g，生大黄3g(后下)，木通3g，生甘草3g，灯芯草3g，海金沙5g(包煎)，琥珀2g(冲服)。每日1剂，水煎服。同时补充维生素D，1月为1疗程。 功用评述：清热利湿，活血散瘀，通淋排石。方中八正散清热泻火，利水通淋；琥珀、海金沙增强利尿通淋之功。琥珀活血散瘀，利水通淋，有保护性镇静作用，可使疼痛缓解，缓解尿道平滑肌紧张度，减轻局部梗阻的充血水肿，有利于结石排出。海金沙可使输尿管蠕动频率明显增加，输尿管上段腔内压力明显升高，尿量也见增多。车前子含车前子碱、车前子稀醇酸、琥珀酸等，可增加尿素和尿酸的排泄量，可防止尿酸沉积而形成结石。木通含木通甙、鞣质、钾盐等，利尿的同时由于含有大量的钾盐，可补充排出的钾离子，而不致因利尿而引起缺钾。瞿麦有显著利尿作用，同时能增加氯化钠排出且有多种抑菌作用。同时补充维生素D有利于尿液正常排空，并促进骨组织对钙的吸收作用，从而减少泌尿系钙磷沉积而形成结石的可能。 2.金沙地龙汤 组成与用法：银花20g，栀子6g，海金沙15g，琥珀5g，地龙6g，金钱草20g，鲜车前草20g，生地20g， 蓄10g，朱砂30g，鲜茅根20g，生甘草6g。每日1剂，水煎服，分3次服。 功用评述：利水通淋，清热排石。方中重用大剂量生地、金银花、金钱草、鲜茅根、鲜车前草清热养阴，益肾利尿； 蓄、海金沙、朱砂增强利水排石；地龙、琥珀镇痉，化瘀，溶石；栀子凉血止血，引火下行。金钱草含有黄酮甙、酚类等酸性成分，可降低尿液的PH值而有利于草酸钙、磷酸钙、磷酸钙镁等结石的溶解。朱砂主要成分为硫化汞，随着服药次数的增加，组织中含汞量逐渐增大，尤以肾脏最为突出，同时酸度增加，而有利于溶石，但有一定的汞毒性，应引起注意。 3.加味石韦汤 组成与用法：石韦20g，金钱草20g，海金沙20g，木通6g，瞿麦10g，冬葵子10g，车前子10g，鸡内金10g，滑石10g，牛膝6g，琥珀6g(冲服)，大黄6g。每日1剂，水煎服。 功用评述：清利通瘀，化石排石。方中石韦、金钱草、海金沙清利湿热，通淋排石；瞿麦、冬葵子、车前子、滑石清热利水，通淋利窍；鸡内金磨积化石；牛膝强肾利尿，行瘀通淋；琥珀化瘀散石，溶石排石；大黄清热化瘀，引药下行，以助通淋排石。药理研究表明，车前子、滑石、海金沙、金钱草、大黄的水煎液均有不同程度的利尿、抗菌、消炎作用。 4.金钱茅根汤 组成与用法：金钱草20g，白茅根15g，滑石15g，海金沙15g，车前子15g，牛膝15g，威灵仙15g，甘草5g。每日1剂，1月为1疗程。 功用评述：清热利湿，行气活血，解痉止痛，溶石排石。方中金钱草清热利湿，通淋排石；茅根淡渗利湿，利水而不伤阴，并有止血功效，二药合用，利尿排石作用更强，为主药。海金沙善泻膀胱湿热，通利水道，并有溶石作用。车前子利尿排石，清热止血；滑石滑利通窍，共为辅药。威灵仙行气导滞，缓急解痉止痛，并有溶石作用；牛膝活血，亦能利尿，兼益肾固本，固中寓推，导药下行，共为佐药。甘草缓急止痛，调和诸药，为使。 5.尿石通 组成与用法：柴胡、川牛膝、石苇各6g，瞿麦、炒枳壳、虎杖各8g，海金沙、佛手、赤芍、鸡内金各10g，金钱草、车前子、滑石各15g，甘草3g。每日1剂，清水煎，分2次服。 功用评述：清热利湿，行气止痛，通淋排石。方中柴胡疏肝理气；金钱草、海金沙、石韦、瞿麦、车前草清热利尿、通淋，具有显著广谱抑菌作用，能促使结石溶解，同时有显著的利尿作用，共为排石要药；川牛膝引药下行；佛手、炒枳壳则有行气解痉止痛之功；赤芍理气活血，虎杖利湿活血，兼有通络止痛之效；鸡内金消食导滞，又有化石之用，据报道能增强肌张力，具有推动作用，有利于结石溶化和移行；滑石利窍散结，助上药利尿通淋；甘草调和诸药。 【辨证论治评述】 综观现代中医学对本病的临床研究进展，本病的病机关键在于下焦湿热，砂石结聚，气血郁滞所致，治疗当以通淋排石为指导原则，兼用清热利湿，活血解毒，理气止痛为法，并视其表里寒热虚实的不同酌情选方遣药。方一以八正散为重要组成部分，配入琥珀、海金沙以增通淋排石之功，对本病下焦湿热、砂石结聚者治疗更为适宜。方二重用大剂凉血止血、利尿通淋之品，对本病里热内盛伴见血尿者疗效尤佳。方三强调清利通瘀、化石排石之功，用于本病瘀热互结者效果满意。方四侧重清利湿热，行气活血，以达通淋排石，解痉止痛之效，对本病下焦湿热、气血郁滞者取效甚捷。方五组方合理，清热利湿，行气止痛，通淋排石，可为本病治疗的通用方剂。以上诸方同中有异，临症应视其兼症不同、病程长短不一，以及病情轻重缓急有别细加辨证，加减用药大仿如下：①腰腹痛明显者，酌加延胡索、乌药、川楝子，或枳壳、琥珀、白芍药；②尿血者，加大小蓟、白茅根、三七；③尿少、尿频、尿急者，加石韦、蒲公英、车前草；④结石久滞者，加牛膝、炮内金、地龙；⑤血瘀明显者，加炮山甲、益母草、王不留行；⑥气虚者，加党参、黄芪；⑦阴虚者，加生地、玄参；⑧阳虚者，加鹿角霜、附子、肉桂；⑨大便秘结者，加大黄、芒硝等。 【专药选用】 1.排石冲剂 [江西云山制药厂.赣卫药准字(1992)19-28号] 主要成分：金钱草、车前子、徐长卿、木通、忍冬藤、石韦、瞿麦、冬葵子、滑石等。 功用与药理：利水，通淋，排石。方中金钱草、车前子、木通、石韦、瞿麦利水通淋且能排石；徐长卿、忍冬藤通经络且能止痛；冬葵子、滑石清利湿热且能滑窍，共奏利水通淋排石之效。 用量与用法：每次10g，每日2～3次，开水冲服。 2.双金冲剂 [江西云山制药厂.(1993)赣卫药准字Z-01号] 主要成分：金钱草、海金沙、硝石、蒲黄等。 功用与药理：活血散瘀，清热利湿，通淋排石。研究结果证实，给双金冲剂的大鼠的肾结石、输尿管结石和膀胱结石数量与对照组实验大鼠相比明显减少，且血肌酐值也较对照组降低，提示本品确有消石作用。 用量与用法：每次1包，每日3次，开水冲服。服药期间多饮水，多活动，以促进结石排出。 3.肾石通冲剂 [中外合资四川旭华制药有限公司。ZZ-2296-川卫药准字(1994)第010217号] 主要成分：金钱草、海金沙、鸡内金、 蓄、王不留行、瞿麦、怀牛膝。 功用与药理：清热利湿，活血止痛，化石排石。研究表明，本品药物具有显著广谱抗菌作用和利尿作用，同时能增加氯化物排出量，能促使存在于碱性条件下结石溶解、移行。此外，还具有解痉、止痛作用，为治疗泌尿系结石的有效中成药。 用量与用法：每次10g，每日3次，温开水冲服。 【西医药治疗】 1.一般治疗 保证充分饮水，尤其强调夏季和夜间饮水。由于草酸钙结石约占70％～90％，故应避免高草酸食物，如菠菜、蕃茄、土豆、甜菜、果仁、茶叶、可可、巧克力，以及含钙高的食物如牛奶等。 2.取石术 目前认为孤立性肾内小结石可用体外震波碎石，然后由尿中排出。离位肾结石应采用经皮取石术，而盆腔内结石即输尿管下段和膀胱结石须用膀胱镜取石。在设备条件不足情况下尚须手术取石。肾结石复发率约60％～80％，故结石应作成分分析，重视预防复发。 参 考 文 献 1 王志豪,等.加味八正散治愈小儿膀胱尿道结石30例.中级医刑,1994;21(1):55. 2 王声明.排石益肾治疗泌尿系结石116例疗效分析.实用中医内科杂志,1989;9(2)61. 3 吴志华.金钱茅根汤治疗泌尿系结石429例.广西中医药,1995;18(6):16. 4 李中.尿石通治疗尿路结石145例.陕西中医,1994;15(4):156. 5 潘文奎.中医治疗尿石病的思路与方法.中医杂志,1993;34(5):304. 血 尿 血尿是指尿液中红细胞≥3个/HP，离心尿红细胞＞5个/HP，或12小时尿Addis计数＞50万个，是小儿常见的泌尿系统症状。原因有泌尿系炎症、结核、结石或肿瘤、外伤、药物等，对机体影响甚为悬殊。近年来无明显伴随症状的血尿有增多趋势，大多为肾小球性血尿，已广泛引起重视和进行研究。 【辨病】 本病以尿色淡红、鲜红甚至呈深红色，或伴有血块夹杂而下为主要临床表现，可归属于中医学“血症”、“尿血”等范围。病因多为感受邪热、劳倦内伤或久病正虚、瘀血阻络所致。病机关键为气阴亏虚，热伤血络；病位在肾、膀胱，与心、小肠、脾、肺等关系密切。本病初期多为实热证，迁延日久，正虚邪恋则呈现虚实夹杂证。 【诊断要点】 1.有肾绞痛发作史应考虑结石所致；有磺胺、卡那霉素、青霉素、双氯灭痛等药物应用史应注意药物毒副作用；有肾外伤、器械检查史应警惕损伤性血尿。 2.详细询问现病史和体格检查，结合必要的理化检查，进行综合分析，对可能引起的血尿加以诊断。 3.尿常规以红细胞为主，尿潜血试验阳性；12小时浓缩尿Addis计数＞50万个；尿三杯试验有助于于定位诊断；相差镜检可证实肾小球性血尿。 4.取中段尿作细菌培养、结核菌培养或豚鼠接种试验，以寻找病原菌。 5.腹部平片，静脉与逆行肾盂造影，膀胱造影等以鉴别结石、畸形、肿瘤等。 6.有指征尚可作彩超、CT、肾穿刺活检等检查。 【专方辨证论治】 1.血余茅根汤 组成与用法：白茅根15g～30g，血余炭、生地、淡竹叶、知母、牛膝各6g～12g，甘草梢5g。每日1剂，清水煎，分2次服，1月为1疗程。 功用评述：清热凉血，止血化瘀。方中血余炭功擅止血而不留瘀，既能活血又能补阴，寓开源于塞流之中，其用甚炒；生地、白茅根滋阴清热，凉血止血；知母清膀胱之热而坚肾阴；竹叶、牛膝养阴清火，导热下行；甘草梢调和诸药，兼清热解毒。现代药理研究表明，白茅根煎剂对家兔有明显的利尿作用，可显著缩短家兔血浆复钙时间，降低血管通透性，改善血管壁功能，并可缩短出、凝血时间而具有止血功能；血余炭不仅能增加血液中凝血酶，且能抑制纤溶酶活性，除促凝作用外还具有促溶作用。 2.二至四草饮 组成与用法：白花蛇舌草、车前草、白茅根、生地黄各10g～20g，墨旱莲、仙鹤草、泽泻、丹参各10g～15g，丹皮、金樱子、女贞子各6g～10g，甘草5g。每日1剂，水煎分2次服，2周为1疗程。 功用评述：固本养阴，清热宁络。方中二至丸补益肝肾，滋而不腻，以治其本；白花蛇舌草、车前草、白茅根、仙鹤草清利下焦湿热，且能凉血止血；丹参、丹皮、生地黄活血化瘀，滋阴泄热，可促使肾络之瘀热消散；泽泻加强利水补阴之功，水湿运行则清浊各行其道；金樱子益肾固涩；甘草调和诸药。诸药合用，肾阴得复，湿热得消，瘀化水行，血气调和。 3.益气活血汤 组成与用法：升麻6g，党参20g，黄芪15g，白术9g，茯苓10g，红花3g，丹参10g，桑椹子6g，生地榆20g，黄连3g，炙甘草3g。每日1剂，清水煎，分2次服。 功用评述：益气补虚，活血祛瘀。方中升麻、党参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草益气健脾，升阳补虚；红花、丹参、生地榆清热凉血，活血化瘀止血；桑椹子补肾益阴，黄连清热凉血止血。本方益气活血并进，在益气补虚方中配伍活血行瘀之品，推动气血运行，从而改善脾肾功能，使瘀血消 |
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