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ICU生理学1000字 04“俯卧位的血液动力学” Jon-EmileS. Kenny 锈刀十一 最近，在重度ARDS中俯卧位中，对其血流动力学的影响产生了生理学方面的大争论；但这种操作究竟如何改变心血管系统呢？解决这个问题的一个好方法是使用Guytonian理论，我们首先考虑俯卧位对静脉回流的影响，其次是心脏功能。 俯卧位对静脉回流的影响 静脉回流的上游或驱动压力是平均体循环充盈压[MSFP]。MSFP与张力性静脉容量直接相关，并间接与静脉树的顺应性相关。MSFP是静脉回流曲线的x坐标上血流停止时血管系统内的压力。如果张力性静脉血容量增加[例如输注，被动腿抬高]或静脉顺应性降低，则在X轴上，并且是因此整个静脉回流曲线向右移动，于是静脉回流增加。然而，静脉回流曲线的斜率也很重要，因为它代表了静脉回流的阻力。增加对静脉回流的阻力导致静脉回流曲线的左下移，而x轴上的位置没有变化; 俯卧位改变静脉回流的假定机制是通过腹部加压。对于静脉回流，腹腔内压增加会产生2个相关竞争的影响。首先，它通过增加MSFP 促进静脉回流，表现为静脉回流曲线在x轴上向右移位。其次，它可能通过增加对静脉回流的阻力来阻碍静脉回流。然而，它增加静脉回流阻力的程度很大程度上受到患者基础容量状态的影响。简单地说，与相对“空虚”的静脉[像West Zone I]相比，当腹部静脉床“饱满”[像肺血管的West Zone III]时，腹部加压对静脉回流的阻碍不会那么明显。综上所述，因为俯卧位往往会增加腹内压，这会使静脉回流曲线向右移动，这有利于静脉回流，但会对静脉回流的阻力产生的影响是多样的，具体取决于患者的潜在容量状态。全身静脉回流曲线与心脏功能曲线相交点决定了稳定的心输出量，使得只要交点于心脏功能的上升部分，增加的MSFP而不增加对静脉回流的阻力就会增加心输出量。 俯卧位对心脏功能的影响 俯卧位对右心室负荷具有复杂且相互矛盾的影响。由于俯卧位会降低胸壁的顺应性，接受机械通气的被动呼吸患者，在给定的潮气量下，胸腔内压会相对较大的增加。假设胸内压全部传递到心包间隙，相对于全身静脉回流曲线，胸内压增加使心功能曲线向右移动; 如上所述，在心脏功能曲线相对于MSFP的右移动的情况下，心输出量将减少。相反，并且不太直观地说，胸内压的增加也会减少右心室后负荷。原因是右心室后负荷由肺的扩张压力[即跨肺压]决定的，跨肺压是肺泡腔内的压力减去胸膜腔内的压力。因此，胸壁顺应性的降低会增加胸膜[或胸内]相对于肺泡的压力，这将降低右心室的射血负荷（更正部位）。此外，俯卧位可以促使塌陷的背侧肺泡的复张，降低肺血管阻力，并改善氧合作用，从而在肺床中缓解了低氧性血管收缩。右心室后负荷减少可以通过心脏功能曲线的斜率增加来说明[即向上和向左移位]。 Jardin和 Vieillard-Baron在一次精彩的评论中总结了这种相互矛盾的生理学特征。在他们的总结中，他们调和了有关PEEP对ARDS右心室容量影响的相互矛盾的数据，并且他们在区分肺和肺外ARDS的Gattinoni框架内进行的。简而言之，肺部ARDS是肺部直接损伤的结果，并导致肺顺应性的显着降低，而肺外ARDS在全身不稳定的情况下出现的，并导致胸壁顺应性严重下降。在前者中，较少的肺泡压力传递到胸膜腔，因此，跨肺压升高，右心室后负荷增加。这种生理学有利于扩大右心室容积和减少心输出量。相比之下，肺外ARDS的特征是相对于肺泡压力升高的胸膜腔压力，使得肺动脉压和右心室后负荷减小; 这有利于减少右心室容积和改善心输出量。 俯卧位的血流动力学效应：结论 将患者置于俯卧位时，对于静脉回流和右心室功能都具有重要意义。虽然腹内压力的增加倾向于提高静脉回流的上游压力，但只有在静脉回流阻力没有同时增加的情况下才能实现静脉回流的增加。因此，在开始俯卧位之前，应仔细考虑患者的容量状态。另外，呼吸机施加的气道压力相对于胸膜腔进入肺泡腔的程度，决定胸内环境中有利于右心室前负荷，后负荷减少或其某种组合的程度。因此，应仔细考虑潜在的心脏功能以及肺和胸壁顺应性对呼吸系统总体顺应性的相对贡献。这些多种共同变化的生理元素的整合可以解释ARDS和其他机械通气患者群体中相互矛盾的血流动力学。 所述内容仅代表作者观点！ |
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