TDL是什么病

2019-04-27  judc

2018-07-24 00:00

作者:Tsai 

多发性硬化(MS)、视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)、急性播散性脑脊髓炎(ADEM)是我们耳熟能详的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病,而急性出血性脑白质炎(AHLE)、瘤样脱髓鞘病变(TDL)、Baló 同心圆硬化(BCS)、Schilder病(SD)、Marburg型MS(MMS)等或许大家颇为陌生。

以上包括NMOSD、ADEM的疾病因临床、影像学表现或治疗反应不同于MS而被称为不典型的中枢神经系统炎性脱髓鞘综合征。既往讲解NMOSD和ADEM的文章较多,本次不再赘述,本文主要对几类罕见病的临床和影像学表现予以阐述,提升大家对于不典型的中枢神经系统炎性脱髓鞘综合征的认识。

不典型的中枢神经系统炎性脱髓鞘综合征的临床及影像学表现各有异同,治疗多推荐早期激素、血浆置换、丙种球蛋白、免疫抑制剂等,预后各有不同。表1汇总了五类疾病的相关特征。

表1 5类不典型的中枢神经系统炎性脱髓鞘综合征的特征汇总表

注:多发性硬化(MS)、视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)、急性播散性脑脊髓炎(ADEM)、急性出血性脑白质炎(AHLE)、瘤样脱髓鞘病变(TDL)、Baló 同心圆硬化(BCS)、Schilder病(SD)、Marburg型MS(MMS)、寡克隆带(OB)

急性出血性脑白质炎(AHLE)

AHLE也称为Hurst急性坏死性出血性脑白质炎、Hurst病,是一种非常罕见的脱髓鞘疾病,既往被认为是暴发性出血性急性播散性脑脊髓炎。常快速进展,预后不佳,伴严重的脑病和多灶性中枢神经系统症状,常在发病后1周内死亡。该病需要鉴别ADEM,因其在MRI上表现类似,但合并出血。

图1 AHLE的影像学表现

(a)横断位CT扫描显示半卵圆中心区多个大的低密度灶累及大脑半球的灰质和白质,右侧额叶的密度稍高(箭头);

(b)MRI上横断位T1加权图像上可见低信号病灶,左顶叶信号局灶性增强(箭头),提示亚急性出血;

(c)MRI上横断位T2加权图像上的异质性信号;

(a-c)病灶与混合性血管源性水肿和急性出血结果相符;

(d)磁敏感性加权成像显示广泛的融合出血(粗箭头)、点线样低信号(箭头)

瘤样脱髓鞘(TDL)

TDL并不是一种独立的脱髓鞘疾病,而是在其他脱髓鞘病过程中出现的各种病变类型。MS国际MRI协会根据TDL的不同表现将其分为环形增强型、浸润型、巨大型和类似Baló型。

TDL可能为单个或多个,可在发病时同时或依次出现。MRI表现包括开环样增强、小至中度水肿和占位效应、边缘表现为T2低信号、边缘以外表现为ADC低信号、小静脉增强,这种变化在DWI上变化较为显著。磁共振波谱(MRS)提示谷氨酸-谷氨酰胺峰增加、回波时间短或Cho/NAA增加、中-短程度的回波时间。

图2 TDL病灶在MRI上的表现

(A)横断位和(B)矢状位FLAIR图像显示右侧顶叶脑室周围白质,伴周围水肿;

(C)DWI显示在病灶中心低信号,周围环形弥散受限;

(D)ADC发生相应变化;

(E)T1加权MRI显示钆增强后开环征

Baló的同心硬化(BCS)

BCS与TDL一样常被误认为原发性脑肿瘤,病灶可为多灶性,但复发较为罕见。AQP4血清反应阴性和阳性和NMOAD患者中也可见Baló的同心硬化病灶。病灶在T2 /FLAIR图像上表现为高低信号交替的同心环或螺旋状病灶,并在T1加权图像上可见周围水肿,DWI可见病灶周围弥散受限,增强后病灶边缘及同心圆中心强化明显。部分患者CSF-OB阳性。BCS预后多样,孤立性患者较传统MS患者预后好,进展性患者可能会死亡或遗留显著的残疾,但仍有部分患者可以完全恢复。

图3 BCS在MRI上的表现

矢状位FLAIR图像可见左额叶(A)和(B)右顶叶同时受累;

(C和D)在横断位T2图像上可见相应位置的顶叶和额叶病变;

(E)DWI上可见病灶外周弥散受限;

(F)钆增强T1加权图像可见开环征

Schilder病(SD)

SD为罕见病,儿童多见,表现为亚急性或慢性,单相病程,缺乏独立的病理特征,表明它不是一种单独的不典型脱髓鞘综合征。病灶仅存在于中枢神经系统,表现为双侧大脑半球大面积脱髓鞘,周围神经系统不受累。

在T2加权和FLAIR上可见额顶叶白质汇合病灶累及半卵圆中心和胼胝体,大多为对称的高信号。MRI增强可见急性期弥散受限,慢性期可见类似于脑白质营养不良的融合性脱髓鞘改变。增强后出现的散在的对称的卵圆形病灶更多见于TDL和ADEM。因此SD的鉴别诊断较难。

图4 SD在MRI上的表现

(a)急性期横断位MRI-FLAIR图像显示右侧半卵圆中心直径为2.5cm的单个圆形病变;

(b)增强后横断位T1加权图像显示极小的点状增强;

在2个月(c)和7个月(d)后随访发现病灶逐渐减小

Marburg型MS (MMS)

MMS也称恶性MS,是一种急性暴发性脱髓鞘疾病,最早在1906年由Marburg描述。常表现为诶局灶性神经系统症状,可出现多灶性认知综合征,如失语症和失用症。

MMS的典型MRI表现为脑室周围、皮质、深部白质、脑干、小脑或脊髓的多灶性脱髓鞘病灶,直径较大、钆增强后信号增高。MMS的CSF-OB常为阴性。其临床和影像学特征表明该类疾病可能是TDL的ADEM的中间体,尽管病理特征更倾向于TDL的诊断。MMS在发病后1年内死亡,与脑干直接受累或颅内压升高有关。

图5 MMS在MRI上的表现

(A和B)横断位FLAIR图像显示左侧额叶和左侧枕叶白质中累及胼胝体的大片脱髓鞘病变,伴有局部水肿、占位效应和中线移位;

(C)DWI和(D)ADC图像提示病灶周围弥散受限;

(E)钆增强T1加权图像提示弥漫性异质性病灶;

(F)21个月后的横断位FLAIR和(G)T1加权序列显示在病灶在急性期消退后残留的低密度空洞

总结

中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病是目前神经病学领域研究的热点,本文介绍了几种罕见的不典型综合征,其临床表现及辅助检查结果各有不同,但目前部分疾病仍无明确的诊断标准,可能为其他疾病的特殊类型。本文旨在帮助大家鉴别相关疾病,帮助早期治疗并改善疾病预后。不足之处,望各位同仁不吝指出。

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