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【中内】20考研进行时-第178天

 华华YHBH0207 2019-04-27

  淋  证  

【复习点睛】

淋证的辨证论治是考试的重点,分为六种淋证,复习时应该加以鉴别,尤其是不同证型的治法选方,更常考,应重点掌握。

考点一: 淋证的概念及历史沿革

考点

击破

 

1.淋证的概念  

淋证是指以小便频数短涩,淋沥刺痛,小腹拘急引痛为主症的病证。

2.淋证的历史沿革

(1)淋之名称,始见于《内经》,《素问·六元正纪大论》称本病为“淋”指出了淋证为小便淋不畅,甚或闭阻不通之病症。

(2)  汉代张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中称其为“淋秘”,将其病机归为“热在下焦”,《中藏经》根据淋证临床表现不同,提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种,乃为淋证临床分类的雏形。

(3)  巢元方在《诸病源候论·诸淋病候》中对淋证的病机进行了高度概括,他指出,“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也。”这种以肾虚为本,膀胱热为标的淋证病机分析,成为多数医家临床诊治淋证的主要依据。

(4)  唐代《千金要方》、《外台秘要》将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋;宋代《济生方》又分为气、石、血、膏、劳淋五种。

(5)  张景岳在《景岳全书·淋浊》中提出:淋证初起,虽多因于热,但由于治疗及病情变化各异,又可转为寒、热、虚等不同证型,从而倡导“凡热者宜清,涩者宜利, 下陷者宜升提,虚者宜补,阳气不固者宜温补命门”的治疗原则。

考点

点拨


此考点是对淋证历史沿革的考查,其中唐代《千金要方》、《外台秘要》将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋;宋代《济生方》又分为气、石、血、膏、劳淋五种为潜在考点,应引起重视。

考点二: 淋证的病因病理

考点

击破


1.   病因  

①外感湿热。②饮食不节。③情志失调。④劳伤、体虚。

2.   病机  

淋证的成因虽有内,外因之分,但其基本病理变化为湿热蕴结下焦,肾与膀胱气化不利。其病位在膀胱与肾。其病理因素主要为湿热之邪。淋证的病理性质有实、有虚,且多见虚实夹杂之证。一般说来,初起或在急性发作阶段属实,以膀胱湿热、砂石结聚、气滞不利为主,久病多虚,病在脾肾,以脾虚、肾虚、气阴两虚为主。

考点

点拨


需掌握淋证的病因病理,重点掌握其基本病理变化。

考点三:淋证的辨证论治

考点

击破


辨证要点

淋证有六淋之分,证情有虚有实,且多虚实夹杂,各种淋证又常易转化。临床辨证首先应辨六淋之类别,其次,需辨证候之虚实,虚实夹杂者,需分清标本虚实之主次,证情之缓急,最后须辨明各淋证的转化与兼夹。

治疗原则

实则清利,虚则补益,为淋证的基本治则。具体而言,实证以膀胱湿热为主者,治宜清热利湿;以热灼血络为主者,治以凉血止血;以砂石结聚为主者,治以通淋排石;以气滞不利为主者,治以利气疏导。虚证以脾虚为主者,治以健脾益气;以肾虚为主者,治宜补虚益肾。同时正确掌握标本缓急,在淋证治疗中尤为重要。对虚实夹杂者,又当通补兼施,审其主次缓急,兼顾治疗。

分证论治

记忆歌决

证型口诀:古书记载有六淋,热石气血并膏劳。

方药口诀:热淋八正石石韦,气淋沉香血小蓟,膏淋草薢劳山药。

1.热淋

①临床表现:小便频数短涩,灼热刺痛,溺色黄赤,少腹拘急胀痛,或有寒热,口苦,呕恶,或有腰痛拒按,或有大便秘结,苔黄腻,脉滑数。

②治法:清热利湿通淋。

③代表方:八正散加减。

2.石淋

①临床表现:尿中夹砂石,排尿涩痛,或排尿时突然中断,尿道窘迫疼痛,少腹拘急,往往突发,一侧腰腹绞痛难忍,甚则牵及外阴,尿中带血,舌红,苔薄黄,脉弦或带数。

②治法:清热利湿,排石通淋。

③代表方:石韦散加减。石淋日久,证见神疲乏力,少腹坠胀者,为虚实夹杂,当标本兼顾,补中益气汤加金钱草、海金沙、冬葵子益气通淋。

3.气淋

①临床表现:郁怒之后,小便涩滞,淋沥不畅,少腹胀满疼痛,苔薄白,脉弦。

②治法:理气疏导,通淋利尿。

③代表方:沉香散加减。

4.血淋

①临床表现:小便热涩刺痛,尿色深红,或夹有血块疼痛满急加剧,或见心烦,舌尖红,苔黄,脉滑数。

②治法:清热通淋,凉血止血。

③代表方:小蓟饮子加减。若久病肾阴不足,虚火扰动阴血,症见尿色淡红,尿痛涩滞不显著, 腰膝酸软,神疲乏力者,宜滋阴清热,补虚止血,用知柏地黄丸加减。

5.膏淋

①临床表现:小便浑浊,乳白或如米泔水,上有浮油,置之沉淀,或伴有絮状凝块物,或混有血液、血块,尿道热涩疼痛,尿时阻塞不畅,口干,苔黄腻,舌质红,脉濡数。

②治法:清热利湿,分清泄浊。

③代表方:程氏卑解分清饮加减。膏淋病久不愈,反复发作,淋出如脂,涩痛不甚,形体日见消瘦,头昏无力,腰膝酸软,舌淡,苔腻,脉细无力,此为脾肾两虚,气不固摄,用膏淋汤补脾益肾固涩。偏于脾虚中气下陷、配用中益气。偏于臂阴虚者,配用七味都气丸。偏于肾阳虚者,用金匮肾气丸加减。

6.劳淋

①临床表现:小便不甚赤涩,溺痛不甚,但淋沥不己,时作时止,遇劳即发,腰膝酸软,神疲乏力,病程缠绵,舌质淡,脉细弱。

②治法:补脾益肾。

③代表方:无比山药丸加减。中气下陷,症见少腹坠胀,尿频涩滞,余沥难尽,不耐劳累,面色光白,少气懒言,舌淡,脉细无力,可用补中益气汤加减。阴虚火旺,面红烦热,尿黄赤伴有灼热不适者,可用知柏地黄丸滋阴降火。

真枪实练

01

淋证的病因病机是(多选)

A.膀胱湿热

B.脾肾亏虚 

C.肺热气壅

D.肝气郁滞

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答案与解析:ABD。淋证是由膀胱湿热,或肝郁气滞导致膀胱气化不利;或脾肾亏虚,导致膀胱气化无权。

02

淋证发生的主要病机是(单选)

A.肝肾阴虚 

B.气机不利 

C.气滞血瘀

D.脾肾阳虚 

E.湿热蕴结下焦,膀胱气化不利

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答案与解析:E。淋证的成因虽有内、外因之分,但其基本病理变化为湿热蕴结下焦,肾与膀胱气化无权。

03

淋证属实者,其病机是(多选)

A.气机郁滞 

B.热盛伤络 

C.湿热下注

D.砂石结聚

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答案与解析:ABCD。此题旨在考查淋证的病机。

04

膏淋的治则是(多选)

A.清利湿热,凉血止血 

B.益气升陷,补肾固涩

C.滋阴清热,补虚止血 

D.清利湿热,分清泌浊

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答案与解析:BD。膏淋的证机概要为湿热下注,阻带络脉,脂汁外溢,膏淋病久不愈,则转为虚证。实证给予清利湿热,分清泌浊;虚证当益气升陷,补肾固涩。

05

小便热涩刺痛,尿色鲜红,夹有血块,甚则尿痛尿急,舌苔黄,脉滑数者,主方选(单选)

A.八正散 

B.导赤散 

C.小蓟饮子

D.石韦散 

E.知柏地黄丸

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答案与解析:C。此证属血淋实证,湿热下注膀胱,热甚灼络,迫血妄行,当选小蓟饮子清热通淋,凉血止血。

06

朱丹溪主张“治湿不利小便非其治也”,适用于下列哪些病证(多选)

A.淋证 

B.黄疸

C.泄泻 

D.痰饮

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答案与解析:ABCD。选项里的四种病证皆与湿邪相关都可用利小便的方法进行治疗。利小便的方法还适用于水肿。需要注意的是,此法不能用于治疗痢疾。

07

治疗石淋的肾阴亏虚证,应选用(多选)

A.知柏地黄丸  

B.六味地黄丸  

C.右归丸   

D.石韦散

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答案与解析:BD。肾阴亏虚之石淋首选六味地黄丸合石韦散滋阴补肾,通淋排石。

编辑:芩黛

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