| 工伤职工长期住院情况证明.xlsx |
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北京市工伤职工长期住院情况证明
单位名称（章）:
填报日期：年月日
姓名
性别
公民身份号码
工伤职工住院起日期
上次申领住院伙食补助费截止日期
目前
□已出院
□仍住院
本次申领住院伙食补助费起日期
本次申领住院伙食补助费止日期
天数
主管医师签字：
工伤职工签字：
职工住院所在科室（盖章）
年月日
年月日
说明：此表作为工伤职工申领住院伙食补助费证明附件，每三个月申报一次由经办机构留存。
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